Author Topic: CPC ประจำเดือนกันยายน 2553 *** ย้ายมาเป็นวันที่ 21/10/53 ครับ  (Read 19485 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

b7_mark

  • เด็กล้างจาน
  • *
  • Posts: 26
CPC ประจำเดือนกันยายน 2553

จัดในวันพฤหัสบดีที 30 กันยายน 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: ผศ. พญ. สมนพร บุณยะรัตเวช สองเมือง
Radiologist: ผศ.พ.ญ. นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ

สิทธิพงษ์
« Last Edit: October 11, 2010, 11:01:46 AM by b7_mark »

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC ประจำเดือนกันยายน 2553
« Reply #1 on: August 12, 2010, 09:08:18 PM »
Dear all
This fascinating CPC case is a 63-year-old woman who presented with a very long-standing (20 years) progressive dyspnea, atrial fibrillation, and hepatosplenomegaly with unknown onset, in association with echocardiogram revealing severe PHT, dilated LA (in comparison with normal LA diameter 20 years ago), RV and RA, patent tiny foramen ovale.
Every one is ver much welcome to open th dicussion. The one who could make the correct answer with excellent explanation would receive the reward of "Manual of Medical Therapeutics"from Aj Kammant.
Chusana
« Last Edit: September 21, 2010, 05:27:31 AM by Wanla »

noppacharn

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 113
Re: CPC ประจำเดือนกันยายน 2553
« Reply #2 on: September 21, 2010, 03:11:16 AM »
No response. I think this case is quite easy. Maybe, all medicine residents lack interesting in CPC.
« Last Edit: September 21, 2010, 05:27:53 AM by Wanla »

b7_mark

  • เด็กล้างจาน
  • *
  • Posts: 26
Re: CPC ประจำเดือนกันยายน 2553
« Reply #3 on: September 29, 2010, 09:06:04 PM »
ประกาศเลื่อน CPC ครับ เนื่องจาก อ สมนพร ติดธุระด่วนครับ

วัน เวลาใหม่จะแจ้งอีกครั้งครับ

b7_mark

  • เด็กล้างจาน
  • *
  • Posts: 26
CPC เดือนกันยายน 2553 *** ย้ายมาเป็นวันที่ 21/10/53 ครับ

Phils

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 60
  • Philosopher = wisdom lover
โอ้โห "I think this case is quite easy" คราวนี้เลยไม่มีใครกล้าตอบเลยอ.นภชาญ  ;)  ผมว่าไม่ค่อยมีคนเข้าเว็บบอร์ดแล้วมั้งครับ ดูเงียบๆไป

ยังไงมาแล้วก็ขอสละชีพเปิดทางให้น้องๆแล้วกันนะครับ
Problem list
- dyspnea 20y with AF with bilat leg edema --> ยังอธิบายไม่ได้ว่าทำไมตอนนั้นถึงมี AF
- severe PHT with clinical right-sided heart failure
- right to left shunt
- anemia MCV ปกติ RDW กว้าง --> เหมือน blood loss/hemolysis แต่ยังโยงเข้ากับ setting ลำบาก

approach ก็ไล่หาสาเหตุ PHT ไปตาม WHO classification ทั้ง 5 แบบ ที่เป็นไปได้มากที่สุดก็คือ

1. ASD with Eisenmenger syndrome ที่อาจจะ transthoracic echo ไม่เห็น

2. pulmonary arterial hypertension (อาจจะ idiopathic หรือมี hereditary hemorrhagic telangiectasia ด้วยแล้วทำให้ GI bleed)
 
3. chronic PE คือเป็น acute PE เมื่อ 20ปีก่อน (Echo ตอนนั้น MPAก็ไม่ชัด) +/- DVT แล้วหายไม่หมด เลยเหลือ PHT มาเรื่อยๆ ข้อค้าน progress ช้า ทั้งที่ไม่ได้ anticoagulant น่าจะมี recurrent PE +PHT ตั้งแต่ 5ปีแรกแล้ว CT ก็ควรจะเห็น intimal irregularity, eccentric thrombus, vascular web บ้าง http://radiographics.rsna.org/content/29/1/31.full
 
ถามว่า investigate อะไรจะไปถึง final diagnosis นี่ยากละ เพราะทำไปเกือบหมดแล้ว หวังว่าคงไม่ใช่ autopsyนะครับ ที่ทำได้ก็มี
- Transesophageal echo
- ตรวจร่างกายใหม่ มี telangiectasia รึเปล่า ถามประวัติ PHT ในครอบครัว ถามว่าโรคหัวใจโตของน้องสาวเป็นอะไร
- หา BMPR2 กับ ALK-1 gene ซึ่งพบได้ใน familial pulmonary hypertension
- right heart cath เพื่อดู acute vasodilator response + pulmonary angiogram ว่ามี AVM มั้ย

รอน้องๆมาให้ความเห็นครับ

noppacharn

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 113

"I think this case is quite easy" ยืนยันคำเดิม case หลังอ่าน protocol 1 รอบแล้วเหลือ 1 diagnosis และ 1 investigation ไม่ต้องมี DDX หรือ investigations อื่นๆ ให้ยุ่งยาก

Darth Kitty

  • Guest
ฟุ้งซ่านหน่อยละกัน
Agitated saline: positive contrast in LA and LV chamber
มันข้ามไปในกี่ beat ครับ
ถ้าข้ามไปเร็วมาก ก็ intracardiac shunt
แต่ถ้านานกว่าหน่อย ก็ extracardiac shunt
จะง่ายไปไหมนี่ หรือต้องฟุ้งซ่านก็ไม่รู้
แถมบางทีข้ามเร็วก็ไม่ได้หมายความว่าเป็น intracardiac shunt เสมอไป
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-8175.2008.00741.x/abstract

ว่าแต่ม้ามโตจากอะไรล่ะ
ยังไม่เห็น portal HT เลย
อย่างมากก็แค่ congestive hepatopathy (ยังใช้คำนี้หรือเปล่าก็ไม่รู้)

ปั่น ปั่น

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Dear Aj DK
You are very much welcome to get back your home again; I think you're gone
Thank you so much for your comments
Yes, why is there a splenomegaly?
chusana

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
คิดไปคิดมา
Splenomegaly น่าจะคนละเรื่องครับ
มี Calcified อีกต่างหาก

ไม่ทราบทาง อ นภชาญ จะช่วยอะไรเพิ่มไหมครับ
ตกลง splenomegaly น่าจะเป็นจากอะไร
อ ประสิทธิ์ ก็ด้วย หายไปเลย
ช่วยกันปั่นหน่อย

แต่ยังไง คนนี้ก็ Right heart cath แหงๆล่ะ

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Dear Aj DK
Please try to correlate all important data including symptoms, very long course, signs, investigations especially the dynamic changes like echocardiogram and other lab.
Aj DK, good luck, and "the Force will be with you…Always"!
Chusana

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Dear Aj DK and others
Please make comments for CPC of Aj Jettanong as well krab
Chusana

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
Dear Aj DK
Please try to correlate all important data including symptoms, very long course, signs, investigations especially the dynamic changes like echocardiogram and other lab.
Aj DK, good luck, and "the Force will be with you…Always"!
Chusana

ขอฝึกพลังเจไดก่อนละกันนะครับ
ตอนนี้ ก็ขอให้ อ Yoda มาช่วยแนะนำก่อน
ขืนไม่มีคนแนะนำ ได้เข้าด้านมืด (เข้าป่า) แน่ๆ

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Dear Aj Noppacharn
Would you mind to guide Aj DK and others a little bit how to approach a patient with splenomegaly?
Thank a lot krab
chusana

noppacharn

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 113
Chronic anemia + intermittent mild jaundice + hepatosplenomegaly + indirect hyperbilirubinemia = ?????

Is the etiology of anemia correlated with PHT?

Another clue - Blood smear = anisopoikilocytosis, no spherocytes, no schistocytes

There is something I would like to see, but does not describe in peripheral blood smear.