สงสัยเรื่อง insulin

[externง่อยมากๆ]

สวัสดีครับ คือผมอยู่ รพช. (ออก วป อยู่ครับ)
อยากถามอาจารย์หรือผู้รู้ว่า
1.คนไข้เป็น DM type 2 on metformin(500) 2 tab bid pc อยู่ มา F/U opd FBS ได้ 380 DTX ได้ 400(รพช ผมไม่มี A1c ครับ) คนไข้มีแค่อาการกินน้ำมาก ปัสสาวะบ่อย ไม่มีอาการหรือ signs อื่นๆของ HHS หรือ DKA ผมเห็นที่ รพช.ที่ผมอยู่เค้าเข็นคนไข้ไป ER เลย แล้วสตาฟก็ให้ RI 10 U IV plus 10 U IM แล้วก็ load NSS 200 ml แล้ว DTX 1 ชม. ถ้าดีก็ปรับยากินแล้วให้กลับบ้าน ไม่ได้ส่ง lab อื่นๆอะไร มีคนไข้อย่างนี้หลายคน ก็เห็น manage คล้ายๆอย่างนี้ครับ กรณีนี้อยากถามว่าถ้าคนไข้ clinical ไม่เหมือน HHS , DKA เราปรับยากิน แล้วให้คนไข้กลับบ้านเลยได้มั้ยครับ ไม่น่าจำเป็นต้องให้ RI ?
2.คล้ายกรณีแรกแต่ FBS ได้ 580 กว่า DTX ได้ high คนไข้ไม่มีอาการเหมือนเดิม ก็เห็นเค้าก็ manage เหมือนกรณีข้างบนเป๊ะ ไ่ม่ได้ส่ง lab อะไร ผมคิดว่าน่าจะส่ง lab confirm ดูมั้ยครับ ? แล้วถ้า lab ปกติ ไม่เป็น HHS หรือ DKA แต่ FBS สูงขนาดนี้ เราควรจะให้ RI ก่อนปรับยากินมั้ยครับ ?

ทำนองเดียวกัน เวลาโดน notify บน ward คนไข้ DTX=high แต่ไม่มีอาการ ปกติผมจะให้ RI IV แล้ว F/U DTX ที่ 1 ชม. แต่ผมเห็นสตาฟบางคน ก็ให้ IV plus IM แล้วก็ load NSS 200 ml (ทำท่าเหมือนจะ treat DKA,HHS ไปเลย)

แล้วถ้าผมโดน notify DTX=high และคนไข้ไม่มีอาการ ผมควรจะส่ง lab ทุกรายมั้ยครับ? (เพราะว่าอยู่รพช.ส่ง lab มากๆจะโดนบ่นเอาหน่ะครับ คนไข้ก็เยอะด้วย)
                                                                                                       ขอบพระคุณครับ

[ธิติ สนับบุญ]

การรักษาเบาหวานในกรณีที่พบน้ำตาลสูง พิจารณา ดังนี้ 1 เป็นภาวะฉุกเฉิน (diabetic emergency) หรือไม่
                                                                   2 ระดับน้ำตาลที่สูงนั้นเกิดจากอะไร ตัวโรคเบาหวานเองที่คุมไม่ดี หรือมีปัจจัยส่งเสริม (precipitating factors)
มีข้อควรทราบอีกประการคือ การใช้ยาลดน้ำตาลในกรณีที่น้ำตาลในเลือดสูงมาก (มากกว่า 300-350 mg%) ขึ้นไป มักจะไม่ได้ผล รวมถึงควรลบความคิดที่ว่าการให้ insulin เป็นครั้งคราวเหมือนยาแก้ไข้และการเปลี่ยน dextrose solution เป็น NSS เมื่อน้ำตาลในเลือดสูงนั้นเป็นการรักษาเบาหวาน

คำถามที่ 1 และ 2 คงใช้ตามแนวทางที่ว่าข้างต้นนั้น ส่วนในการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า ต้องทราบว่าการให้ insulin iv bolus นั้น หมดฤทธิ์ในเวลาประมาณ 30 นาที และ อาจมีอันตรายเรื่อง hypokalemia ดังนั้น ควรใช้ sc หรือ im จะปลอดภัยกว่า ส่วนการให้ iv NSS ไม่มีความจำเป็น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการจำเป็นไหม ต้องยอมรับว่า การดู DKA หรือ HHS นั้น ด้วยตาค่อนข้างยาก การตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงมีความจำเป็น แต่ในกรณีที่ไม่อยากส่ง หรือ ไม่สะดวก อาจใช้วิธี ให้ insulin sc แล้วดู DTX ติดตาม 2-4 ชั่วโมง ถ้าไม่ลดลง ก็น่าจะส่งทางห้องปฏิบัติการยืนยัน ส่วนในกรณีที่น้ำตาลลดลงดี ก็ควรจะหาสาเหตุที่ทำให้เกิดน้ำตาลสูง ก่อนจะให้ผู้ป่วยกลับบ้าน (ในกรณีที่เป็น OPD case) แล้วติดตามระยะสั้นๆ 1-2 สัปดาห์

ท้ายสุด คุณหมอน่าจะแนะนำ พี่หมอ ที่อยู่ รพช ให้ตรวจ HBA1c ได้แล้วเพราะครื่องตรวจห้องปฏิบัติกาทั่วไปสามารถวัดได้ ถ้าสั่งซื้อน้ำยา  
  

[Wanla]

ขอบพระคุณอ.ธิติ ล่วงหน้าแทนน้องไปก่อนเลยหนึ่งที   

[externง่อยมากๆ]

ขอบพระคุณอาจารย์มากๆเลยครับ

ปล.แล้วจะบอกพี่หมอเรื่อง HbA1C ให้ครับ  

[ธิติ สนับบุญ]

ตอบ ตามคำสั่ง อาจารย์วันล่า ครับ

[darth kitty]

กด Like ให้หนึ่งที กับ อ ธิติ ครับ
(แหะ แหะ อ. จำผมได้เปล่า ตัวกวน teen ไงครับ
คนที่ อ. บอกว่า รอมันขึ้นเป็น chief อย 2 แล้วจะอัดมัน
แล้วมันก็บอกว่า จะรับมือ อ. ให้ได้ไงครับ) 

หวังว่า web นี้ จะเป็นที่พึ่งพาของน้องๆพี่ๆ ทุกคนได้
ทั้งในแง่ความรู้ และความบันเทิง