Author Topic: morning round เฉพาะกิจ  (Read 8990 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

ธวัช

  • Administrator
  • หัวหน้าบ๋อย
  • *****
  • Posts: 328
morning round เฉพาะกิจ
« on: June 18, 2010, 08:05:19 PM »
วันนี้มีโอกาสแวะไปจุฬา ก็เลยได้ไปฟัง morning round เคสน่าสนใจดี
พยายามจะสรุปมาให้อ่านกันนะครับ  ผิดพลาดประการใดน้องจั๊วะ หรือ ใครก็ได้แก้ไขให้ด้วยล่ะกัน  :)

วันนี้เป็น international conference ครับ คนไข้ต่างชาติทั้งสามเคสเลย

เคสแรก ไม่ได้เข้าตั้งแต่ต้น
คร่าวๆ คือ ผู้ป่วยชายมาด้วย alteration of consciousness เป็นแบบ acute 
มีประวัติใช้สารเสพติดมาก่อน  ที่ ER ตรวจร่างกายแรกรับ BP ค่อนสูง
tachycardia tachypnea (ไม่ทราบตัวเลขขอโทษที) ,
pinpoint pupil Heart&Lung normal , ทางด้าน Neuro นั้น ตรวจไม่พบ localizing sign

ผู้ป่วยมีประวัติใช้ยาเสพติด มาด้วย Coma, pinpoint pupil
ที่คิดถึงเป็นอันดับเลยก็คงเป็น heroin overdose
แต่ผู้ป่วยรายนี้มีข้อชวนคิดคือว่า ผู้ป่วย  tachynea, sinus tachycardia, BP ค่อนสูง
ซึ่งตรงข้ามกับลักษณะที่พบใน Heroin overdose เลย

ก็คงต้องคิดว่า มี co-ingestion toxin substance อื่นด้วยหรือเปล่า,
หรือก็ มี complication อื่นจาก heroin หรือเปล่า ?

ผู้ป่วยรายนี้แรกรับมี  hypoxia
(o2sat RA ~70% mask c bag ก็ correct ไม่ค่อยได้ ขออภัยอีกทีจำตัวเลขไม่ได้) 
ก็ได้ใส่ ET tube ไป


ธวัช

  • Administrator
  • หัวหน้าบ๋อย
  • *****
  • Posts: 328
Re: morning round เฉพาะกิจ
« Reply #1 on: June 18, 2010, 08:11:16 PM »
ตรงนี้อาจารย์ comment ว่า ต้องพิจารณาให้ดีว่า เราคิดถึงอะไร ? และใส่ ET tube เพราะ ?
หากคิดว่าใส่เพราะ Coma คิดว่า Coma จาก Heroin overdose ?
ปกติการให้ Naloxone นั้น จะ reverse ได้ค่อนข้างเร็วในเวลาไม่กี่นาที ดังนั้นอาจจะไม่จำเป็นต้อง ใส่ tube
อาจจะแค่ hold mask ไว้ก่อน

หากคิดว่ามีปัญหาเรื่อง hypoxia คิดว่า  hypoxia นี้เกิดจากอะไร? 
hypoventilation หรือ  เรื่อง gas-exchange
หากว่าเป็น hypoven นั้นก็เกิดจาก CNS effect จาก heroin
การแก้ด้วย Naloxone ก็สามารถ correct ได้เร็วเหมือนเหตุผลข้างต้น

แต่ในรายนี้ ผู้ป่วยหายใจเร็ว จึงไม่ใช่เป็นผลของ heroin ก็แสดงว่า
ปัญหาที่ gas-exchange ก็มีเหตุให้ intubation ไปก่อน
เป็นการใช้ clinical และข้อมูลเบื้องต้น ในการตัดสินใจรักษาเบื้องต้น
โดยไม่จำเป็นต้องรอ investigate อย่างเช่น ABG

เมื่อใส่ tube suction ก็พบว่ามี  Pink frosty sputum

CXR : bilat pulmonary edema, no cardiomegaly
ก็อธิบายลักษณะที่เราสงสัยว่า ทำไมคนไข้มี tachypnea, tachycardia, hypoxia ได้

ก็เป็น  non-cardiogenic pulmonary edema DDx ? อะไรบ้างก็ไปอ่านดูนะ

มาพูดถึงรายนี้ ที่ต้องคิดถึง aspiration pneumonitis, Heroin induced
Drug induced ที่เป็นได้อีกก็ naloxone แต่ผู้ป่วยรายนี้มีอาการตั้งแต่ก่อนให้  naloxone ก็ตัดออกไป

ลักษณะของ heroin induced Pulmonary edema นั้น 
อ. Comment ว่า ในอดีตคิดว่า related กับ dose ที่ได้รับคือจะเกิดใน dose สูง
แต่ปัจจุบันมีรายงาน  dose ปกติแล้วเกิดได้บ่อยๆ เพราะฉะนั้นก็ไม่เกี่ยวกับ dose แล้ว
หรืออดีตเคยมีคนพูดถึงว่าเกี่ยวกับการที่มีสิ่งปนเปื้อนในยาเสพติดที่ใช้กัน แต่ปัจจุบันก็ไม่เชื่อแล้วเช่นกัน
อาการก็สามารถเกิดได้ทันทีทันใด ไปจนถึงหลัง 2 ชม. หลังได้รับยา

ยาอื่นที่ทำให้เกิด ARDS ใน emedicine พูดถึง thiazide อ่ะ เพิ่งจะรู้นะเนี่ย แล้วก็พวก chemo 

พิมพ์เคสเดียวก็เหนื่อยแล้ว พอก่อนดีกว่าให้น้องๆ มาช่วยกันหน่อยนะ :P

Dareka

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 72
Re: morning round เฉพาะกิจ
« Reply #2 on: June 19, 2010, 08:34:11 PM »
ขอบคุณมากครับ ที่อุตสาห์กลับมานั่งฟัง case แรก สรุปว่าคงแยกยากระหว่าง aspiration pneumonitis กับ heroin-induced ARDS แต่จาก time course ที่ดีเร็วมาก ภายในไม่กี่ชั่วโมง ทำให้โอนเอียงไปอันที่ 2 มากกว่า คืนนั้น case ได้เกือบ 3 ทุ่มกว่าแล้ว แต่ต้องมานั่งซักประวัติเหมือนทำงานใน BH ต่อกันอีก เสียดาย case สองเป็นอาม่า ถ้าพูดจีนได้ คงได้ประวัติละเอียดกว่านี้ แต่อยากรู้ว่า ใครๆ ก็รู้หรือว่า Gambia อยู่ตรงไหนของโลก แบบที่อาจารย์ชุษว่า  ;D

ธวัช

  • Administrator
  • หัวหน้าบ๋อย
  • *****
  • Posts: 328
Re: morning round เฉพาะกิจ
« Reply #3 on: June 19, 2010, 11:06:51 PM »
วันนี้มาเล่าเคส 2 ต่อ

เคสที่สองคราวนี้เป็น อาม่า อายุ 70-80 ปี
มาด้วยปัญหา alteration of conscious สัก 2-3 วัน มีไข้  1 วัน 
status เดิมแข็งแรงดี เดินช่วยเหลือตัวเองได้ 1 wk หกล้มมี fracture Rt humerus

ตรวจร่างกายมีไข้  BP 90/60 min tachycardia
Heart&lung : normal CNS : no localizing sign

Problem : alteration of conscious, Fever

สรุปประเด็นเลย ตรวจเจอ source infection น่าจะเป็น UTI
มี electroyte imbalance hyperNa 166 BUN 50 Cr 1.9 อื่นๆ ปกติ

ประเด็นสำคัญที่อาจารย์ comment
คือผู้ป่วยรายนี้ มี hyper Na ร่วมกับ ภาวะ acute kidney injury s
tatus โดยรวมแล้วก็คือมีภาวะ hypovolumic BP ก็ค่อนข้างต่ำ
การที่เราจะแก้ไข ให้ iv fluid ด้วย N/2 หรือ DW จะแก้ไขภาวะ hypovolumic ได้พอหรือเปล่า
ที่สำคัญคือต้อง monitor urine output ให้ดีเพื่อจะได้รู้ว่าเรา replacement พอหรือไม่

อันนี้ส่วนของพี่เพิ่มเติมนะ การ correct hyperNa
ในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีภาวะ hypovolumic มี effective circulatory ไม่พอ
เราอาจจะต้องคิดเป็นสองเรื่อง เรื่อง hyperNa ก็แก้ water deficit ด้วยการให้ feed free water

ส่วนภาวะที่ขาด  effective circulatory เราควรให้เป็น  0.9%NSS ไปได้เลย
โดยเราไม่ต้องกลัวว่าจะมี Na load ทำให้ HyperNa แย่ลง 
ถ้าคิดแบบชาวบ้านก็คือ Na ในเลือด 166 ส่วน 0.9% มันก็แค่ 153 ยังไงก็ไม่น่าเพิ่มขึ้นไปได้อีก

หรือถ้าเราจะใช้สูตรการแก้  ใน NEJM Na(serum) – Na(infusate) / TBW + 1
ก็จะเห็นว่ากรณีอย่างนี้ให้ 0.9%NSS ได้ ไม่ต้องกลัว

ที่บอกอย่างนี้ก็เพราะเคยทำมาแล้ว ในคนไข้ลักษณะคล้ายๆ แบบนี้ครับ แล้วก็ monitor Electrolyte เป็นระยะ

เคสนี้มีใครเพิ่มเติม ก็เชิญได้เลยนะครับ

ธวัช

  • Administrator
  • หัวหน้าบ๋อย
  • *****
  • Posts: 328
Re: morning round เฉพาะกิจ
« Reply #4 on: June 19, 2010, 11:07:36 PM »
ส่วนเรื่อง gambia พี่ว่าไม่ได้รู้กันทุกคนหรอกครับ  ;D

leilani_idcu

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 53
Re: morning round เฉพาะกิจ
« Reply #5 on: June 20, 2010, 12:13:39 PM »
ไม่ต้อง serious เรื่องแกมเบียหรอก
พี่ว่าถ้าน้องไม่บอก ก็อาจได้ยินเสียงตะโกนว่า
"บอกด้วยสิน้อง! ว่ามันอยู่ส่วนไหนของโลก คนฟังจะได้รู้"