CPC ประจำเดือน กันยายน 2554 อ.ชนิดา วินะยานุวัติคุณ

[rubrio]

CPC ประจำเดือน กันยายน 2554

วันพฤหัสบดีที่ 22 กันยายน 2554 เวลา 12.00-13.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ

ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.พญ.ชนิดา วินะยานุวัติคุณ
Radiologist: อ.พญ.พิมพ์จันทร์ สูยะนันทน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน แพทย์ประจำบ้านต่อยอด extern นิสิตแพทย์ และผู้สนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ


พิชิต R3

[chusana]

Dear all students, residents, fellows, staffs, and others:
This fascinating CPC case is a 59-year-old woman who presented with epigastric pain, fever, and weight loss for 4.5 months, in accompanying with AFB- and TB PCR-positive rim-enhancing gastrohepatic mass. She have been worsening and developed obstructive jaundice from the enlarging mass despite 2 weeks of anti-tuberculous treatment.
Every one is very much welcome to open the discussion and make comments na krab!
Chusana

[KGB]

well no one here, so I will kick off the ball.

For the case that seems to be disseminated TB but still worsening after anti TB treatment was initiated for 5 days.

I will suggest.

1. paradoxical worsening or immune reconstitution syndrome (seems to be too easy for CPC and hardly to prove)
2. false diagnosis (less likely as PCR TB is very specific)
3. resistant tuberculous mycobacteria
4. mixed infection with other non mycobacterium species (which are normallly can not be managed with standard antimycobacterium)

[KGB]

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1102200
This week case records of the Massachusettes General Hospital is TB peritonitis and that's it.
Our case is more interesting. What is the diagnosis?

[chusana]

Dear all:
One of the clues in this case, I think, may be from the 2 times of abdominal CT. In addition, what kind of the nature of the necrotic mass at the liver that can cause obstructive jaundice? Does it locate within or outside the liver??
Chusana

[rubrio]

CPC ขอเลื่อนจากวันพฤหัสบดีที่ 22 กันยายน เป็น วันที่ 29 กันยายน 2554 สถานที่และเวลาเดิมครับ

พิชิต

[DK]

Dear all:
One of the clues in this case, I think, may be from the 2 times of abdominal CT. In addition, what kind of the nature of the necrotic mass at the liver that can cause obstructive jaundice? Does it locate within or outside the liver??
Chusana

มาแจมด้วย ช่วย AJ KGB ปั่นหน่อย
CT 2 ครั้ง แบบว่าให้มาครั้งแรก cut เดียวเอง เทียบลำบาก แต่ก็รู้สึกว่าโตขึ้นเหมือนกัน
ตกลงมันอยู่ในตับหรือนอกตับ
ดูแบบไม่ใช่ GI man คิดว่าอยู่นอกตับล่ะนะ (แม้ว่าผลอ่าน CT ที่ให้ตอนแรก บอกว่าอยู่ในตับ แต่ดูรูปหลังแล้ว มันเหมือนนอกตับ)

[DK]

Anatomical location จาก CT ดูเหมือน จะนอกตับ น่าจะเป็น LN มากกว่า pancreas
แต่ในตับก็ไม่สวย  arterial phase Rt lobe liver สีก็ดูเข้มขึ้นกว่าอีกข้าง
จาก CT ไม่เห็น bile duct dilate ใหญ่ๆแบบพวก chronic obstructive Jx

แย่จัง ไม่มีตัวช่วยที่จะอ่าน CT abdomen ให้เลย

[DK]

ถ้ามันเป็น LN จริง etiology คืออะไร

แย่
แล้ว

AJ CSI เอ๊ย CSN อุตส่าห์พยายามบอกว่าไม่น่าใช่ TB
แต่ดูยังไง node necrosis แบบนี้ enhanced รอบๆแบบนี้
(ไม่นับก้อนที่ enhance ไม่ขึ้น จากที่บรรยายตอนแรกใน CT)
ก็ยังอยากจะอยู่ในป่าต่อไป
ยังคิดถึง TB อยู่
http://www.ajronline.org/content/172/3/619.long

แต่ว่า...
node ใหญ่ไปหน่อย
wbc 90,000
LDH 1000+
lead lymphoma จัง

[chusana]

Dear Aj DK:
Many tons of Thanks! You're always ride a white horse for me!
1. Yes, how to distinguish between intra- vs extra-hepatic mass? And if it's an extra-hepatic mass, is it the lymph node or other mass? And if it's the lymph node, what is its name?
2. Please take a very careful look of the second CT, it's right there!!!???!!!  "A strand of hair hiding a mountain"?
Good luck! for every one
Chusana

[DK]

เอ๋
ใน CT ท้อง มีเส้นผมด้วย 
หรือมันไม่ได้อยู่ในท้องน้อ   

[chusana]

Dear Aj DK:
I know you have the answer!???!
Chusana

[darth kitty]

ก็ไม่รู้ว่าไอ้ที่รู้จะถูกหรือเปล่านะครับ AJ CSI
Protocol บอกว่ามี 2 ก้อน คือ 2 cm กับ 7 cm ซึ่งไม่แสดงในรูปแรก
แต่พอรูปครั้งแรก  2 cm ตรงกับ *  และ 7 cm ตรงกับ O
7 cm นั้น นอกตับแน่ๆ และ pancreas ที่อยู่ล่างๆ มันดี และไม่ได้ออกมาจาก stomach หรือ duodenum (พร่ามซะยาว เพื่อบอกว่ามันไม่ใช่ GIST)
ดังนั้น 7 cm นั้น น่าจะเป็น necrotic node
ส่วน 2 cm นั้น อยู่ในตับ ครับ

และก็มี nodule ตรงที่ผมชี้ (ไม่ใช่ cursor ที่น้องเขาใช้วิธี print screen ออกมานะครับ) อยู่ที่ skin

[darth kitty]

ในปอด ที่เหมือนไม่ค่อยช่วยอะไร
ก็แอบมีร่องรอยของ calcified lesion อยู่ในปอด จากรูป non contrast

เอาล่ะสิ
TB เนื่องจากจับตัวได้ ก็ต้องเอาแน่ๆล่ะครับ
แต่ว่า
ตกลงมันเป็น TB อย่างเดียว
หรือ TB plus อย่างอื่น

Dx investigation งานนี้ interventionist เป็นพระเอก
ใช่ไหมครับ

ปล่อยคนอื่นเล่นต่อบ้างดีกว่า

[chusana]

Dear Aj DK:
You're always terrific!
Hence, how is the pivotal point of subcutaneous nodule? Does it favor infection or tumor?
Chusana