CPC Jan 2011 - อ.ฮิโรชิ จันทาภากุล

[piyawan]

สวัสดีคณาจารย์และชาว medicine ทุกท่าน
CPC ประจำเดือนมกราคม 2554
วันพฤหัสที่ 27 มค. 54 12.00-13.00น.
Clinician ผศ.นพ.ฮิโรชิ  จันทาภากุล
Radiologist อ.พญ.เกวลี  ศศิวิมลพันธุ์
สามารถ download file PDF ไปอ่านก่อนได้
ดัง file ที่แนบค่ะ
ขอบคุณทุกท่านที่ให้ความสนใจค่ะ
ปิยวรรณ R3

[chusana]

Dear all:
This fascinating CPC case is a 65-year-old woman who presented with fever and perforated jejunum 2 months PTA, characteristic skin lesions bilateral pulmonary infiltrations and exudative ascites for 3 weeks.
There are a lot of clinical clues in this patient; the one who can guess the diagnosis with the best explanation will be given the award. Every one is very much welcome krab. Aj DK, this case also had lung infiltrations, are you interested to open the discussion krab!
Chusana

[MooKiam]

กราบสวัสดี อาจารย์ทุกท่านครับ ผมเป็น intern 2 ใช้ทุนอยู่ รพช. ได้ติดตามอ่าน CPC และอาจารย์DK กับอาจารย์ชุษณาหลายครั้ง ได้ความรู้อย่างมาก พอดีได้ลองอ่าน CPC ครั้งนี้น่าจะไม่ค่อย ยาก (รึปล่าว) เลยขออนุญาต ปล่อยไก่ และจินตนาการ หวังว่าอาจารย์คงไม่ว่านะครับ ^^
ขอสรุปว่าเป็นผู้ป่วย หญิงอายุ 65 ปี มา present ด้วย acute mucous diarrhea จากนั้น develop jejunitis and small bowel perforation หลังจากนั้นเริ่มมี CHF c poor RV function และมี non enhance hepatic lesion และ skin lesion
ส่วน pseudo กับ UTI น่าจะเกิดจาก hospital acquired infection มั้ง
เริ่มจาก 
1.acute mucous diarrhea และ multiple white patch ของ small bowel ร่วมกับ perforation คงคิดถึงไม่ infection ก้อคง autoimmune
2. เรื่อง heart failure c poor RV function c exudate plueral effusion จาก CT อันแรก เหมือนเห็นมี hypodensity ที่ RA แต่พอ echo ไม่พบ (หลังได้ heparin) คิดว่าอาจจะเป็น thrombus มากกว่า สรุปว่า lung lesion น่าจะเป็น acute PE c CHF c Pneumonia
3. non enhance hepatic lesion ที่ตอนแรกมีก้อนเดียวต่อมา มีมากขึ้น และกระจาย ไปทั่วๆตับ ถ้าคิดถึงเป็นเรื่องเดียวกับ PE จะเป็น blood clot ได้มั้ยครับ แล้ว develop เป็น intrahepatic portal v thrombosis
4. skin lesion เปิด internet ดูเทียบกันน่าจะเข้าได้กับ erythema nodosum มั้ยครับ
สรุปว่า คนนี้คิดถึ่งว่าน่าจะเป็น IBD c extraintestinal manifestation (ฟันธงดื้อ 555) แต่เท่าจะตัด น่าจะเหลือ ไม่ Crohn ก้อ Behcet ที่มีจะเกิด ulcer ที่ small bowel และมีอาการอื่นๆ ร่วมได้
ถ้าให้แยก ถ้าดู สถิติ crohn เกิดในผู้หญิงมากกว่า และช่วงอายุ หลัง 60 ก้อเป็น อีกช่วงอายุที่เกิดได้
ส่วน behcet จะเกิดผู้ชายวัยกลางคนมากกว่า แต่พบใีนคนเอเชียมากกว่า
งั้นขอทำ pathergy test กับ ASCA ครับ
แต่ถ้าให้เดาคงเดา crohn มากกว่า ^^

ปล1 ขออนุญาตเวิ่นเว้อ และดูไม่ค่อยมีเหตุผลนะครับ หวังว่าอาจารย์จะช่วยแนะนำและสั่งสอนครับ
ปล2 ขอขอบพระคุณอาจารย์วันล่าที่ทำให้ผมได้ดู CPC และ lecture ดีๆ ครับ
       ขอขอบพระคุณอาจารย์ชุษณา อาจารย์นภชาญ อาจารย์ DK ที่guide และ discuss กันอย่างสุดยอด และเป็นประโยชน์มากๆ ครับ
                                                                                                                         ขอบคุณครับ

[chusana]

Dear Nong MooKiam:
This is an excellent discussion and comments; we are very much welcome to ne an applicant of our residency program. I wonder whether EN can have skin lesions like in this patient both characteristics (blanching erythematous with central porcelain  appearance) and distribution (all over the body: trunk, limbs , palms,  and soles). According to the abdominal CT, I wonder whether all liver lesions locate at portal vein and/or it's branches??
Chusana

[noppacharn]

ผมว่า case นี้ skin lesion เป็น key ที่สำคัญ อย่างหนึ่ง อ่านๆ ดูแล้ว น่าจะเข้าได้กับ malignant atrophic papulosis เนื่องจากมี internal organ involvement ดังนั้นclinical syndrome น่าจะเป็น systemic malignant atrophic papulosis จะมี DDx อะไรบ้าง 

[chusana]

Dear Aj DK:
You are an expert in chest medicine and Chest imagings. Would you mind to discuss chest CT in this patient? Is there atrial clot?
Chusana

[chusana]

Dear Aj Prasit:
Would you mind to add an excellent suggestion regarding any clues or additional information in this fascinating patient?
Chusana

[KGB]

มายกมือให้กับ MAP or MAP-like skin lesions ครับ point คือต้องใช้ keyword ให้ถูกต้อง หรือ ในชีวิตจริง ก็คือ consult ให้ถูกที่ เช่น กรณีนี้ เชื่อว่า อายุรแพทย์ทั่วไป ก็ไม่ได้รู้จักโรคนี้ แต่พอ บรรยายความมา ซะ กระโดดออกจากตำรามาอย่างนี้ ก็ต้องเอาคำไปค้นให้ถูกต้อง ใกล้เคียง กับ specialist มากขึ้น เพราะฉะนั้น term ต่างๆ ก็มีเพื่อสื่อสารกันนั่นเอง กรณี นี้ atrophy with PORCELAIN WHITE scar and perilesion TELANGIECTASIA ก็ควรจะออกมาไม่กี่โรค

ประเด็นคือ MAP หรือ MAP-like เป็น entity ที่ยังไม่ลงตัว คือไม่รู้เป็นโรคใหม่ต่างหาก หรือเป็น manifestation ของ multisystemic diseases ต่างๆ
ซึ่งก็เจออยู่หลายโรค ดังนั้นอย่างที่อาจารย์ นภชาญว่าไว้ ก็คือ คงต้องดูอันอื่นประกอบต่อไปอยู่ดี ถึงจะ diagnosis สุดท้าย ได้ว่าเป็น MAP หรือ degos disease ที่หางยังไม่โผล่ หรือ เป็น multisystemic disease หรือ collagen vascular diseases อื่นๆ

clue ก็มี all negative sero ที่ได้ตรวจ
ส่วน GI, liver, lung นี่น่าจะลำบากในการแยก SLE c degos หรือ degos เฉยๆ

สำหรับน้อง intern ครับ เพื่อให้ดูเหมือนจะมีเหตุผลมากขึ้น ลองดูสิครับ ว่า MAP-like เจอใน Crohn เจอใน BEchet ไหม
แล้ว ลอง เขียนตาราง ดูสิครับ ว่า อันไหน เหมือนโรคไหน เจอได้มากได้น้อยกว่ากัน จะได้เดาอย่างมีหลักการ
                                     Degos                 SLE                 Crohn                 Bechet
-jejunal ulcer
-MAP or MAP-like
-lung involvement
-liver involvement
-ascites
-Sero - negative

ส่วนเรื่องเพศ อายุ เนี่ย อาจารย์ชุษณา คงอยากจะย้ำตรงนี้ใช่ไหมครับ ว่า ถ้าไม่รู้จะคิดอะไร แล้ว ถึงเอามาใช้ ไม่มีประโยชน์มากนักในการวินิจฉํยแยกโรคนะครับ

แล้วเมื่อนึกถึงโรคอะไรมากที่สุด ก็ หา test เพื่อ ยืนยัน (ตามคำถามของ CPC และ ชีวิตจริง) ไม่ใช่เพื่อ exclude ซะหมดนะครับ หรือ ถ้าไม่มี lab diag จริงๆ อย่าง DD ซึ่ง skin biopsy อาจจะไม่ได้แยกอะไรได้มากนักจา SLE ก็ค่อยบอกว่า rule out โรคอื่นๆ ไปเพราะอะไรยังงัยครับ

[darth kitty]

ตกลงว่า case นี้มันยากหรือง่ายเนี่ย 
MAP ไม่เคยได้ยินเลย    เคยเห็นแต่ google map 
ไม่เป็นไร เราไม่ bias
ขอเวลาเอาไปอ่านก่อนแล้วกันครับ
ส่วนเรื่อง CT chest ผมขอหลังไมค์นะครับ
หวังว่าคงจะได้ mail แล้วเผื่อจะแปะรูปสวยๆที่ควรเห็นมาให้

ยินดีต้อนรับน้อง MooKiam
ดีใจที่มีสมาชิกมาร่วมวงโดนปั่นหัวเพิ่ม
แถมเป็น intern อยู่ ก็มีความกล้าที่จะ discuss อะไรโดยไม่กลัวว่าจะเสียหมาแล้ว
อยากให้น้องๆคนอื่นๆมีความกล้าที่จะร่วมวงกันเยอะๆขึ้น
ขนาดผมเป็น staff ยังไม่กลัวว่าจะหน้าแหกเลย (เย็บไปจนไม่มีที่ให้เย็บอีกแล้ว  )
เพราะทุกครั้ง หากเข้าป่าหรือมีใครเห็นไม่ตรงกัน
เขาก็จะมาให้ information ซึ่งทำให้ไอ้ที่เราเข้าใจผิด มัน clear ขึ้น แถมเปิดแนวคิดอะไรให้เราด้วย
บางอย่าง เราไม่มีทางได้จากการดูหรืออ่าน
จนกว่าจะได้เดินเข้าไปทำด้วยตนเอง
สู้ต่อไป DK

[darth kitty]

เอาอันนี้กับอันที่ attach ไปอ่านกันก่อนนะครับ

http://www.mdconsult.com/das/article/body/231638243-2/jorg=journal&source=&sp=1014325&sid=0/N/82361/1.html?issn=00954543&_returnURL=http%3A//linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0095454305703419%3Fshowall%3Dtrue

[darth kitty]

อันนี้ก็น่าอ่าน
แต่พอดี ความรู้ skin ผมย่ำแย่ ก็เลยไม่ชอบอ่านครับ

[darth kitty]

โอ้โห อ ชุษ เอา rheumato มาขึ้น CPC 3 ครั้งติดกัน 
มายกมือให้กับ Degos' ด้วยครับ
แบบว่า อย่างที่ อ ประสิทธิ์ว่า
ใส่ keyword ลงไปปุ๊บ ก็ออกมาเป็นโรคนี้ปั๊บ

แล้วก็ที่แปะมาข้างล่าง เป็น case report ที่เหมือนกันโดยบังเอิญจริงๆครับ 
skin เหมือนกันเลย 
มี fluid collection post op เหมือนกันอีก   
แถมยังสูตรยา ceftri + Metro ยังเหมือนกันเลย 

ขอบคุณ อ ชุษ ที่ทำให้ผมได้อ่านหนังสืออีกแล้ว

ตกลงงานนี้ น้อง MooKiam ได้รางวัลใช่ไหมครับ
แปะ แปะ แปะ

[chusana]

Dear all:
I believe in the most famous and important quotation of the world "imagination is more important than knowledge". This implies that for knowledge is limited to all we now know and understand, while imagination embraces the entire world, and all there ever will be to know and understand.
Chusana

[noppacharn]

ผมว่าก็ยังไม่ได้สิ้นสุดแค่ Degos's disease นะครับ นอกจาก skin biopsy แล้ว ผมว่าก็ยังมี investigation เช่น antibody บางอย่างที่ไม่ได้ส่ง ที่ผมเปิดประเด็นเรื่อง skin lesion เพราะว่าเป็น key word สำคัญ เพราะมันเป็น the most specific finding แต่ผมอยากให้ นสพ หรือ resident ได้ไปอ่านเพิ่มเติมว่ามี DDx อะไรบ้าง และสำหรับ skin lesion และ clinical syndromes แล้วจะมีแนวทางวินิจฉัยยังไง นอกจากนั้นจะอธิบาย clinical syndrome ของผู้ป่วยได้จาก pathophysiology อะไร อีกประเด็น คือเรื่อง intracardiac clot ว่ามีหรือไม่ และเรื่อง hepatic lesions ที่อาจารย์ชุษณา suggest ว่ามันอยู่ perivascular lesion หรือไม่ ผมไม่อยากเขียน discuss แสดง immagination ของตัวเองเพราะควรเป็น นสพ หรือ resident มากกว่าที่ควรพยายามมา discuss

[noppacharn]

ตกลงไม่มีใครมาตอบเพิ่มเลย สงสัยปล่อยของเร็วไปหน่อย เอาเป็นว่า ผมวินิจฉัย case นี้เป็น Systemic malignant atrophic papulosis และจะส่ง investigation เพิ่มเติมคือ 1. antiphospholipid antibodies: lupus anticoagulant, anticardiolipid และ anti-beta-2 GPI เพราะมีรายงานว่า MAP อาจจะ associated กับ APS
     2. skin biopsy