CPC พฤศจิกายน 2553 - อ.กัมมันต์ พันธุมจินดา

[panpan]

CPC ประจำเดือนพฤศจิกายน 2553

จัดในวันพฤหัสบดีที่ 25 พฤศจิกายน 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: ศ.นพ. กัมมันต์ พันธุมจินดา
Radiologist: อ.นพ. พัฒนา หวังอายัตวณิชย์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ

ปานหทัย

[chusana]

Dear all:
This fascinating CPC case is a 66-year-old male farmer who presented with a one-month course of low-back pain radiating to left leg and eventually progressive to monoparesis and numbness of left leg, numbness of fourth and fifth fingers of both hands, weakness of both hands, in accomapnaying with low-grade fever and significant weight loss as well as positive anti-nuclear antibody, P-ANCA, anti-MPO, rheumatoid factor, abnormal CXR, chest CT, and EMG.
Every one is very much welcome to open the discussion or comments.
Chusana

[chusana]

Dear all:
While we're waiting our "Manual of Medical Therapeutics" to be labored and given to Arjans DK and Noppacharn.
The one(s) who can make the most perfect answer or comments for this CPC case would receive the reward!
Chusana

[KGB]

จะมาบอกว่า P-ANCA หรือ แม้กระทั่ง anti-MPO ที่ว่า specific ต่อ idiopathic vasculitides ทั้งหลาย ก็มีขึ้นได้ประปรายใน คนไข้ tuberculosis, non-tuberculous mycobacterium eg. MAI, etc. และคงมีอีกมากมาย ทำให้ วินิจฉัยผิดไปมา อยู่ทุกบ่อย ดังนั้น ระวังการแปลผล markers เหล่านี้ให้ดี

ส่วนในผู้ป่วยรายนี้ จะเป็น ของ อาจารย์ชุษณา หรือ อาจารย์มนาธิป ก็มา discuss กันต่อไป นะครับ Aj DK เคสนี้ปอดเต็มๆ เชิญเลยครับ

[darth kitty]

อ้าว case นี้ปอดเต็มๆหรือครับ 
ยังไม่ได้ load มาอ่านเลย 

[darth kitty]

おまたせ,
ก่อนอื่น ก็ได้รับหนังสือตัวเป็นๆแล้ว
ขอบคุณมากครับ
น่าจะขายดีนะเนี่ย เนื้อหาอัดมากๆ แล้วก็ 200 เอง
รอบนี้ ถ้าไม่มีคนตอบผมจะได้อีกเล่มไหม 
แล้วก็คงไม่เป็นไรถ้าจะปล่อยไก่เหมือนเดือนก่อน 

[darth kitty]

สรุป คนไข้มาแบบ neuro ที่ผมไม่ถนัดเอาซะเลย
แล้วก็ไม่รู้ว่าไอ้ disc bulging นี่มันกด nerve จริงหรือเปล่า
แล้วไอ้ thicken ligamentum flavum นี่มันเกิดจากอะไร
ความรู้ Rheumato กับ neuro ย่ำแย่

เอาเป็นว่า neuro ที่เป็นตรงนี้ เรียกมันว่า
mononeuropathy multiplex ละกัน
เพราะยังไม่อยากเรียกมันว่า vasculitis ชัดๆ

ถัดไป เจ้า ANCA ก็เหมือนที่ อ ประสิทธิ์บอก มันเป็นตัวลวง
ว่าแต่คนส่งนี่ จงใจทำคนอื่นเข้าป่าหรือเปล่า
ไม่มี organ อื่น involve เลย
ก็น่าจะเป็นตัวลวง
TB ทำให้ ANCA ขึ้นได้ตาม paper นี้
Spectrum of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients with pulmonary tuberculosis overlaps with that of Wegener's granulomatosis
Indian Journal of Medical Sciences. 2004 Jul; 58(7): 283-8
India จ้า
Results ของเขา
ANCA was detected in 30% cases, and of these 52.4% showed perinuclear pattern (p-ANCA), 38.1% cytoplasmic (c-ANCA) and 9.5% showed an "atypical" pattern. ANCA specificities by ELISA revealed that, 47.6% had anti-Myeloperoxidase (anti-MPO), 28.6% had anti-Proteinase3 (anti-PR3) and 19.1% had anti-Lactoferrin (anti-LF) antibodies. ANA and AHA were present in 24.3% and 21.4% cases respectively whereas anti-ds DNA antibodies were absent. Normal controls showed 4% and 2% positivity for ANA and ANCA whereas disease control group of ILD showed 7% of ANA and ANCA posititivy
ดังนั้นแล้ว ก็ไม่เอาหรอกทั้ง microscopic angiitis หรือ WG

[darth kitty]

แยกคำตอบ จะได้ดูเหมือนเยอะๆ 
ทีนี้ในปอด
ก่อนอื่น บ่นก่อน
รอบที่แล้วให้ CXR low quality มากๆเลย แถมผล CT ก็ไม่บอกว่ามันเปรอะซะขนาดนั้น
ก็เลยเข้าป่าไกลเลย

รอบนี้ดูจาก CT เป็น mass like consolidation ที่ LUL แถมมี tree-in-buds ด้วย
งานนี้ไม่ใช่ crypto ของโปรด อ ชุษ แน่ๆ
เพราะ crypto จอมเลียนแบบ ไม่มี tree-in-buds (data unpublished ครับผม)
tree in bud บอกว่า disease ไปตาม airway ตามที่เคย comment และ DDx ใน CPC case BALT lymphoma
(กดอ่านกันนะ จะได้เพิ่มยอดให้ case นั้น) 
Case นี้ คิดถึง TB ที่สุดเลย
LLL อย่าไปหวังอะไรมาก 
ไอ้เสมหะ greenish ก็ไม่รู้ว่าจะบอกหรือหลอกอะไร (คงไม่มีราเขียวมั๊งครับ)
ผมเป็น bronchoscopist ก็ทำเป็นแต่ scope 
ดังนั้น ก็จะเข้าไป bronchoscope ล้างและ Bx ถ้ามี Fluoroscope ก็จะเพิ่ม yield ด้วย จะได้ granuloma ออกมา
ย้อม AFB ก่อนเพื่อน ไม่เจอค่อยย้อมอย่างอื่น เผื่อเป็นอย่างอื่น และ culture TB เผื่อ bacteria, fungus ด้วย 

[darth kitty]

แล้วก็ mononeuropathy multiplex ก็ link กับ TB ตามนี้
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2005.01495.x/pdf
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/313622

Px ก็ให้ยา TB แต่ก็ต้องให้ steroid short course ด้วยล่ะนะ ตามอ้างอิงของ CID

เอ้า มาช่วยกัน view กับปั่นกันหน่อยเร้วววววว

[chusana]

Dear Aj DK and others:
I think the main syndrome in this patient involves the peripheral neurological system which at the moment upon hospitalization was progressing. If Aj DK think it's mononeuritis multiplex,
1. What is the differential list?
2. What is the most common etiology?
3. If it's infection-associated mononeuritis multiplex, what is the most common cause?
Chusana

[darth kitty]

Dear Aj DK and others:
I think the main syndrome in this patient involves the peripheral neurological system which at the moment upon hospitalization was progressing. If Aj DK think it's mononeuritis multiplex,
1. What is the differential list?
2. What is the most common etiology?
3. If it's infection-associated mononeuritis multiplex, what is the most common cause?
Chusana

เออ คือว่า ผมไม่รู้เหมือนกันว่า mononeuritis multiplex กับ mononeuropathy multiplex มันต่างกันยังไงในการเรียก
เอาเป็นว่า
1 DDx vasculitis, sarcoidosis, malignancy, amyloidosis, immunization, trauma, และก็ infection.
2 ก็คงต้อง vasculitis อยู่แล้ว
แต่ vasculitis ก็ต้องดูว่าเป็น idiopathic หรือ secondary จาก infection หรืออื่นๆ
ยังไงก็ตาม เนื่องจากว่า DDx cause ของ mononeuropathy multiplex มันกว้าง 
แต่ในปอดมัน DDx แคบกว่า และจับต้องได้มากกว่า
ผมก็จะดื้อเอา specimen ในปอดก่อนอยู่ดี และยังเอา TB ก่อนอยู่ดี 
พร้อมเข้าป่าครับ 

[DK]

แปลกแฮะ ทำไมรอบนี้ อ ชุษ เงียบผิดปกติ  

[chusana]

Dear Aj:
I always mention the "Bayes' theorem" during ward rounds to students, residents, and fellows.
Positive predictive value (PPV)=
(Sensitivity X prevalence)/(Sensitivity X prevalence) + (1-specificity) X (1- prevalence)
Or PPV depends on prevalence, specificity, and likelihood ration (pretest probability). And pretest probability depends on symptoms and signs in clinical practice.

This implies that after Hx taking and physical examination, we must make a Dx first to determine the pretest probability of the disease (sometimes only 1 disease, sometimes 2 diseases etc). And then we send the specific diagnostic test to confirm our thought; if the test is positive, it's true positive, but if the test is negative, it's false negative. And if we can't make a Dx after Hx taking & examination, we must ask for help, not send all tests available since we can't know which ones are true or false positive and true or false negative.

Please see the reference I wrote as the article entitled "bedside Dx in infectious diseases" in Evidence-based practice in infectious diseases. การอบรมระยะสั้นประจำปี 2553 สมาคมโรคติดเชื้อเเห่งประเทศไทย
Chusana

[chusana]

Dear:
Therefore, we have to make the Dx of these neurological symptoms/signs as well as associated involvement in this patient. The diff list of MNM includes:
1. Vascultiis
  - Primary: small-to-medium sized arteries
  - Secondary: SLE etc
2. Tumors:
  - Lymphoma, MM
  - Solid tumor
3. Infections:
  - HIV, leprosy, lyme
4. Infiltration:
  - Sarcoidosis
  - Amyloidosis
5. Metabolic syndrome:
  -DM
6. Miscellaneous: herediatry etc

 Another associated information includes
-  Organ-specific S/S: lung
-  Constitutional S/S: weight loss, low-grade fever

We must try to think of only one disease (listed above) involving PNS and lung in association with weight loss & fever.
What's that???
Chusana
 

[chusana]

Dear all:
Regarding the Bayes' theorem, sometimes all these serological investigations are true (true positive and true negative) if the pretest probability for that disease after Hx taking and examination is very high!. In contrast, all these serological investigations are false (false positive and false negative) if the pretest probability for that disease after Hx taking and physical examination is very low!?!
Chusana