Author Topic: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)  (Read 11737 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

piyawan

  • เด็กล้างจาน
  • *
  • Posts: 7
    • Email
CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« on: October 12, 2010, 07:17:47 AM »
เรียนคณาจารย์ , น้อง resident และนิสิตแพทย์ทุกท่าน
attach file CPC protocol ที่ discuss โดย
อ.เจตทะนง มาให้ค่ะ
**อภิปรายวันพฤหัสที่ 28 ตุลาคม 2553 12.00-13.00น.**

ขอบคุณค่ะ
ปิยวรรณ R3
« Last Edit: October 12, 2010, 10:44:23 AM by Wanla »

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol
« Reply #1 on: October 12, 2010, 08:27:03 AM »
Dear all
This fascinating case is a 68-year-old woman who presented with a very long course (2 years) of inflammatory polyarthritis (synovitis) of small and large peripheral joints, lobular panniculitis, cervical and supraclavicular lymphadenopathy, fever, and marked weight loss. It's interesting that there is a syndrome of fever, cholestasis, progressive dyspnea/orthopnea, weight loss, and polyarthritis in association with doubtful thyroid storm preceding the protracted course of polyarthritis and lymphadenopathy.
Every one is very much welcome to open the discussion krab; the one who give the best answers with the explanation would receive the award!
Chusana

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #2 on: October 13, 2010, 08:56:11 PM »
Dear Aj DK
Please don't forget to make very interesting comments for this case as well
chusana

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #3 on: October 27, 2010, 06:33:14 PM »
วุ่นๆกับการถูก reject paper ซ้ำซาก มารู้ตัวอีกทีพรุ่งนี้ก็เฉลยแล้ว
พอมาอ่านแล้วก็รู้สึกว่า ยากจริงๆ
มันมีเรื่องต้องคิดว่าทั้งหมดมันเรื่องเดียวกัน หรือมีเรื่องใหม่เข้ามาแทรก
อะไรบ้างที่เป็นของใหม่ อะไรเป็นร่องรอยของเก่า
ไม่มีคนมา ment เลยดังนั้น ก็ขอสละชีพเพื่อ web ละกัน
ออกตัวก่อนว่าความรู้ hemato, infectious และ immune ติดลบเอามากๆ ดังนั้นก็ทำใจที่จะเข้าป่าแห่งการหลับไหลแห่งนี้

ประวัติ part แรก มาแบบ immuno มากๆ คือ R/O infection ไปหมดแล้ว เลย try ให้ steroid แถมมีผื่นแดงๆแบบ panniculitis มาอีก
แต่ก็มีอะไรแปลกๆ อาทิเช่น ตับโตมากๆ   มี autoimmune อะไรที่ตับโตมากๆ   ม้ามก็ไม่โตด้วยแฮะ
แล้วตอนหลังตับยุบได้ด้วย ไม่รู้ว่าดีขึ้นหรือเกิด fibrosis จาก MTX
ดังนั้นจะตอบอะไรคงต้องคิดดีๆแล้ว

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #4 on: October 27, 2010, 07:24:35 PM »
มาตั้งหลักตอนแรกกัน (ยังไม่รวมตอนหลัง)
ยังตัดอะไรไม่ได้บ้าง
Clue คือ ตับโต และเหลือง กับ LN โตทั่วๆแบบตัวจ้อย  มีไข้ด้วย   เรื่องท้องเสีย มีปวดท้องมาทีๆ คงมีอะไรที่ลำไส้แหละ
มีประวัติโดน ATB มาอย่างโชกโชน
ตับเป็นเหมือน infiltrative parenchyma disease มี ALP ขึ้น
CBC มี wbc ขึ้นเยอะๆ ตอนแรก E ไม่สูง
Ca ขณะยังโทรมไม่มาก ก็ไม่สูง
TFT ตกลงใช่ Hyperthyroid จริงหรือเปล่าน่ะ ค่า FT3 กับ FT4 ไม่เห็นสูงเลย
ปวดข้อแบบนี้ ไม่ช่วยอะไรเลย
LN Bx ตัวเม็ดเล็กๆ เป็น hyperplasia แบบ nonspecific
CXR ภาพเบลอสุดชีวิต เอาเป็นว่าผล CT ตอนนั้นยัง nonspecific ไม่ช่วยอะไรเลย
ตอนนั้น ถ้าย้อนเวลาได้ ตับโตๆ น่าทำ liver Bx ก่อน try Px แล้วก็ดู stool หาสัตว์ประหลาดก่อน
สรุปตอนนั้น ที่ยังไม่ R/O
Hematologic CA แบบโตช้าๆ ประมาณ Castleman’s (ไม่รู้เรียกว่าเป็น Hemato CA หรือเปล่า)
Infection ก็พวก NTM แบบ rapid grower หรือ kansasii ประมาณนั้น
Immuno ก็พวก Kikuchi แต่ก็ทำไมตับมันโตหว่า ไปๆมาๆ รู้สึกว่าให้น้ำหนักมันน้อยกว่า 2 อันแรก
Infiltrative disease  อาจจะมี แต่นึกไม่ออก
แค่นีก่อนแล้วกัน

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #5 on: October 27, 2010, 08:10:39 PM »
เวลาผ่านไป under steroid กับ ATB รอบนั้น  บางอย่างดีขึ้น บางอย่างแย่ลง
ดีขึ้น เช่น ปวดข้อ (non specific), wbc ลง และตับยุบลง และหายเหลือง ดังนั้น คงไม่ได้เป็น fibrosis จากยาหรอก
แย่ลง เช่น มี panniculitis w/o vasculitis, Eosinophil เยอะขึ้น, LN โตขึ้นกว่าเดิม, ในปอดมี cavity ใหญ่ๆที่ LUL, wt loss, Calcium ขึ้น
ดังนั้น คิดไปคิดมา คงต้องเป็นโรคอื่นมาร่วมวงด้วยแล้วล่ะ
LUL cavity เหมือนล่อให้เชื่อว่า infection แต่พวก autoimmune พวก WG ก็เป็น cavity ได้
Panniculitis w/o Vasculitis ก็อาจจะไม่ใช่ autoimmune
ตันละ   ??? :'(
แยกไม่ออกอยู่ดี ระหว่าง infection, autoimmune และ castleman
ขอ w/u ละกัน เอา lab autoimmune พวก ANCA แล้วก็ bronchoscope ย้อมและส่ง culture ทั้งหลาย, ดู fresh เผื่อเจอ parasite, Cyto, Patho แล้วก็ LN Bx ใหม่ และส่ง culture ด้วย
เอ้า ขอเสียงท่านอื่นๆมั่ง

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #6 on: October 27, 2010, 09:21:37 PM »
Dear Aj DK
Thank you so much again for your very well cooperation!
Chusana

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #7 on: October 27, 2010, 09:43:53 PM »
Dear all
First episode lasted about 4 months beginning with a septicemia-like syndrome (subacute fever, chills, sharp-edged hepatomegaly with jaundice, hypoalbuminemia, leukocytosis with neutrophilia, prolonged INR, and mild acidemia; but with generalized lymphadenopathy (cervial, mediastinal, abdominal LNs) and significant weight loss; and without azotemia and thrombocytopenia.   Hence, please imply from these clues leading to Dx???

Second episode after negative results of extensive investigations including chemistry, immunology (low titer of speckle- and homogeneous-typed ANA), microbiology, pathology, and radiology; the patient developed symmetrical polysynovitis of peripheral joints which was not completely controlled by DMARDs.
These data imply to what????????

Last episode, during OPD follow-up visits, the main syndrome included fever wuithout chills, polysynovitis, generalized lymphadenopathy, panniculitis, and skin rash.
How to imply these data???

The persistent S/S: fever but without chills, generalized lymphadenopathy, polysynovitis.
The disappeared S/S: jaundice, hepatomegaly, neutrophilia, prolonged INR, acidosis.
The new S/S: panniculitis, rash, lung cavity
How to imply these data???????

Course: 2 years with 30 kg weight loss
Please imply these data??

In diabetic old woman

Questions
Infection vs autoimmune disorder vs lymphoma/solid tumor????
What is the most likely Dx??????

Chusana

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #8 on: October 27, 2010, 09:47:40 PM »
Dear all
How to distinguish all the big 3 duseases (infection vs tumor vs autoimmune diseases)
Lung cavity is the hard data leading to Dx
30-kg weight loss is another hard data
2-year course is another clue
Chusana

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #9 on: October 27, 2010, 09:54:36 PM »
ฮะฮะ เพิ่งรู้ว่า อ ชุษ ก้ชอบ Emoticon เหมือนกัน  ;D

ยิ่งมารู้ว่า episode ทั้ง 3 (หรือ 2 ดีน้อ) มันไม่เกี่ยวกัน
ยิ่งคิดยากใหญ่เลย  :'(
เหมือนอ่านนิยายนักสืบที่นักสืบต้องกลับไปสืบเรื่องราวฆาตกรรมที่ปิดคดีไปแล้วตั้งแต่รุ่นปู่
สนุก  :o
จะรออ่านคนอื่น ment มั่ง
แล้วพรุ่งนี้เย็นจะรอเฉลย

อ้อ อ ชุษ ครับ ยอดคนอ่านพุ่งเร็วมากๆเลยครับ  ;)

admin

  • Administrator
  • เด็กล้างจาน
  • *****
  • Posts: 23
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #10 on: October 27, 2010, 10:32:20 PM »
Emotion Update!

Let's press Clt+F5 to refresh if your emotions haven't been updated !

 :)

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #11 on: October 28, 2010, 07:37:11 AM »
No, I've never used those emoticons!!??!!
Chusana

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #12 on: October 28, 2010, 07:40:41 AM »
Dear Aj DK
Please use your best imagination!; follows one of the most important quotes of the world
“imagination is more important than knowledge. For knowledge is limited to all we now know and understand, while imagination embraces the entire world, and all there ever will be to know and understand”.
Chusana

darth kitty

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 110
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #13 on: October 28, 2010, 09:12:18 AM »
Protocol อ่านแล้วมันลายตาไปหมด มีแต่ negative
ก็เลยหลุดผล LN imprint ไป  :'(
ตกลงย้อมเจอ yeast หรือ
จริงดิ
หน้าตาเหมือนอะไร candida (แพะ) หรือผู้ร้ายตัวจริงคือ Histoplasmosis
แต่ไม่น่าหลุดกัน
คิดว่าคงสรุปกันว่าตัวปลอมชัวร์  :-[
ปล ชอบ emoticon พวกนี้จัง เอาไปทำ slide บ่อยๆแล้ว ฮาดี

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC protocol October 10 (A. Jettanong)
« Reply #14 on: October 28, 2010, 09:17:17 AM »
We try to find all those slides of LN imprint and asked the caring doctors but no one recognized any yeasts in the slides. In addition, fungal cultures of the LN yielded negative result.
Chusana