CPC เดือนสิงหาคม 2553

[panpan]

CPC ประจำเดือนสิงหาคม 2553

จัดในวันพฤหัสบดีที 9 สิงหาคม 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.พ.ญ. กมลวรรณ จุติวรกุล
Radiologist: ผศ.พ.ญ. นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ

ปานหทัย

[Rongpong]

มาให้กำลังใจ อ.กมลวรรณคับ 

[KGB]

WOW. Great!

[chusana]

Dear all
This case has a very long history and I think he's probably one of the patients with MM of stage III in the world who has survived with a very good quality of life for more than 10 years.
A 59-year-old man with chronic HBV infection who presented with acute fever with chills, cervical lymphadenopathy 4 days after the second course of DCEP regimen for frequently relapsed MM, in accompanying with high levels of serum galactomannan and blood EBV viral load.
Aj Kamolwan is very happy to do CPC a few weeks before going to the US for doing her research in CMI defects. Every one is very welcome to open the discussion krab. And the only one who could make the correct answer with excellent explanation would receive the award from our Department head, Aj Kammant krab.
Chusana

[noppacharn]

9 สิงหาคม เป็นวันจันทร์นี่ครับ 19 สิงหาคมต่างหากเป็นวันพฤหัสบดี

[Totemman]

ยากมากเลย

[KJ]

ตกลงเป็นวันไหนกันแน่....จันทร์ที่ 9 หรือ พฤหัสที่ 19 ส.ค.

KJ

[totemman]

-สรุปเป็น acute fever, no organ specific symptom in post chemoRx without neutropenia
Hostเป็น MM 3rd relapsed c ch HBV on lamivudine (VL suppressed) & on acyclovir prophylaxis
-มีhx 1moก่อนเจอabn CXR -> voriconazole
-เท่าที่ดูจากHRCT ไม่มีsignificant lung pathologyที่อธิบายอาการไข้ ร่วมกับไม่มีchest symptomเลย
CXRเก่าเท่า่ที่ดูเองเห็นแต่Lt lung plate like atelectasis
-Hospital course: work up: h/c-ve, ไม่respond to ceftazidime, serum cryptoAg-ve
galatomannanสูงมาก แต่pt likelihood by clinicที่เป็นasper/moldต่ำ ยังไงก็คงไม่อธิบาย
LN aspirateไม่พบเชื้อ เจอแต่histiocyte
แต่clinicalค่อนข้างดี

clueรายนี้คิดว่าน่าจะเป็นเรื่องlymph nodeที่เยอะ มีก้อนใหญ่ถึง3cm แต่ไม่มีlung pathology
ddx by clinic
-mycobact : TB or NTM ไม่มีอะไรค้าน
-yeast : cryto, histo :
serum crypto Ag-ve ทั้งๆที่extentของdiseaseเยอะ ทำให้คิดถึงน้อยลงมาก
และpt on voricoอยู่:ซึ่งcover yeastต่างๆได้ดี โอกาสเกิดbreakthrough yeast infectionน้อย
-mononucleosis syndrome : herpesvirus group, toxo
โอกาสที่จะเกิดprimary infectionในคนอายุมากขนาดนี้น้อย
และ PCR: CMV-ve EBV-ve HBV-ve  จึงไม่น่าใช่
เชื้ออื่นที่ต้องระวังคือ HHV-6,8ที่emergingในptกลุ่มนี้
-lymphoma eg PTLD

สรุป : คิดถึงmycobactมากสุด รองลงมาก็yeastครับ
dxง่ายๆก็lymph node biopsyครับ

[KGB]

Can that be a tumour?

[panpan]

ขออภัยค่ะ มีความผิดพลาดหลายอย่างเลย
เป็น CPC ประจำเดือนกรกฎาคม
จัดวันจันทร์ที่ 9 สิงหาคม 2553 ค่ะ

[KGB]

or drug induced eg: thalidomide induced organizing pneumonia?

Y all the ddx are only infectious ?

[KGB]

เฉลย?

[panpan]

สำหรับเฉลย จะให้เจ้าของมาเฉลยนะคะ  เพราะไม่ทราบรายละเอียดค่ะ

[piyawan]

เรียนอาจารย์ แพทย์ประจำบ้านและนิสิตแพทย์ทุกท่าน
เฉลย CPC (อ.กมลวรรณ) ตามรายละเอียดดังนี้ค่ะ
ผล Lymph node biopsy เข้าได้กับ mixed cellularity classical Hodgin’s lymphoma ที่เป็น EBV associated โดยผลการย้อม AFB , GMS stain , PCR for M.uberculosis complex : negative 
ภายใน LN มี necrosis และ cellular infiltrate โดยพบ Reed Sternberg cell ที่ลักษณะ multinucleated และ owl’s eye appearance และ variant cell เช่น Hodgkin’s cell ที่มีลักษณะเป็น mononucleated cell  การย้อม immunohistochemistry (IHC) ของ Reed Sternberg cell ได้ผลดังนี้ CD20- , CD3- , CD30+ , CD15+ , CD45- , PAX-5 + , BOB.1 - , OCT-2 -  ซึ่ง Hodgkin’s disease ที่เกิดขึ้นเกิดในผู้ป่วยรายนี้อาจเป็น coincidental (เนื่องจากการเกิด HD เป็น bimodal form อยู่แล้วคือเกิดในช่วงอายุวัยรุ่นและ 50-60 ปี) หรือเป็น secondary tumor จากการรักษาโรค (ข้อค้านคือส่วนมากมักเกิดเป็น acute leukemia , MDS หรือ non Hodgkin’s lymphoma มากกว่า) หรือเป็นจาก immune defect จากการที่เคยมี primary EBV infection มาก่อน 
ขอบคุณทุกท่านที่ให้ความสนใจและมาแสดงความเห็นค่ะ
ปิยวรรณ

[chusana]

Dear all
There are 2 main purposes to present this CPC case as follows:
1. How to distinguish between chronic infections like TB/fungal infection and lymphoma.
    It's least likely to be TB/fungal infection since only cervical lymphadenopathy (no other sites of lymphadenopathy was demonstrated by CT scanning) was present in this immunocompromised patient both innate (neutropenia) and adaptive (cellular- and humoral-mediated) immunity defects. Only one regional lymphadenopathy is obnserved in immunocompetent hosts.
2. How to distinguish between NHL, Hodgkin lymphoma (HL), HL-type posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD), and HL-like PTLD.
     I agree that it's very difficult to distinguish between these 4 conditions even though there are some clues against NHL like fever with chills, only one regional lymphdenopahthy, and fever was gone without treatment during the second week of hospitalization. And the definite diagnosis smust be confirmed by histochemistry test. The ones who are interested in the diffrences between HL-type and HL-like PTLD, please read in details in Int J Surg Pathol 2009 written by Krishnamurthy and colleagues.
Chusana