Author Topic: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***  (Read 6938 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

panpan

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 77
CPC ประจำเดือนพฤษภาคม2553

จัดในวันพฤหัสบดีที 10 มิถุนายน 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.น.พ. ณัฐพงษ์ เจียมจริยธรรม
Radiologist: รศ.พ.ญ. สุกัลยา เลิศล้ำ
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ

ปานหทัย

« Last Edit: June 04, 2010, 10:24:03 PM by Wanla »

Dareka

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 72
Re: CPC พฤษภาคม 2553
« Reply #1 on: June 02, 2010, 10:00:45 PM »
ได้ข่าวว่า case น่าสนใจมาก คนเตรียมทุ่มเทสุดๆ ช่วยๆ กันมา discuss น่ะครับ

Wanla

  • Administrator
  • เจ้าของโรงเตี๊ยม
  • *****
  • Posts: 615
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #2 on: June 05, 2010, 10:10:13 AM »
ดังที่แจ้งที่กระทู้นี้แล้ว http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=190.0

อ.ชุษจะเป็นผู้พิจารณา ว่าใคร (บ้าง) สมควรได้รางวัล จากการเข้าร่วมแสดงข้อคิดเห็นในกระทู้นี้

อาจารย์ คงพิจารณาจากหลายๆ ปัจจัย อาทิเช่น 1) ความสมเหตุสมผลของเนื้อหาที่อภิปราย 2) ความถูกต้องของการวินิจฉัย (สองข้อนี้ อาจแตกต่างกันก็ได้ ให้ความสำคัญทั้ง 2 ปัจจัย) และ 3) ความ early ของการเข้าร่วม (เป็นความเห็นแรกๆ) ได้ภาษีมากกว่าผู้เข้ามาภายหลัง (กรณีที่ความเห็นคล้ายคลึงกัน)

อาจารย์อาจให้มากกว่าหนึ่งรางวัล หากพิจารณาเห็นว่า มีผู้ที่เหมาะสมมากกว่าหนึ่ง

ดังที่บอกแล้ว http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=190.0 ถ้าประสงค์จะนิรนาม สามารถส่ง PM (private message) ทางบอร์ดนี้ หรือ e-mail ให้ผม แจ้งล่วงหน้าก่อน post ตอบ ว่าน้องจะใช้นามแฝงว่าอะไร ผมจะไม่เปิดเผย identity ของน้อง หากน้องไม่ใช่ผู้ที่อ.ชุษตัดสินให้รางวัล

panpan

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 77
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #3 on: June 08, 2010, 11:35:15 AM »
additional information

ที่รพ.ของรัฐแห่งแรก ผู้ป่วยมีไข้ตั้งแต่แรกรับ และมีไข้ต่ำๆมาโดยตลอด
film ก่อนผ่าตัด ดังที่แนบมาค่ะ

ปานหทัย

panpan

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 77
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #4 on: June 08, 2010, 11:36:26 AM »
film c-spine

panpan

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 77
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #5 on: June 08, 2010, 11:59:36 AM »
Electrodiagnostic test
Nerve conduction study
1. prolonged distal sensory latency, low SNAP amplitude of Rt. ulnar nerve
2. prolonged distal sensory latency but normal SNAP amplitude of Lt. ulnar and both median nerves.
3. slow motor NCV at forearm and across-elbow levels but normal distal motor latency and CMAP amplitude of Rt. ulnar nerve
4. slow motor NCV across-elbow level but normal motor NCV at forearm level and normal distal motor latency and CMAP amplitude of Lt. ulnar nerve
5. normal motor nerve conduction study of both median nerve
Needle EMG study
1. sign of partial denervation in Rt. deltoid, ECR, infraspinatus and C5-6 paracervical muscles

conclusion
1. Rt. C5 > C6 radiculopathy
2. sensory polyneuropathy of both upper extremities
3. bilateral ulnar neuropathy (Lt. side lesion can be defined at elbow)

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #6 on: June 10, 2010, 08:00:55 PM »
Dear all
A final Dx of this case is peripheral T cell lymphoma involving almost organs including lung, LN (both from biopsy and autopsy specimens), liver, spleen, pericardium, nerve sheath tumor (after a retrospective review). Even though the clinicians who took care this patient suspected lymphoma and LN biopsy was performed for several times, but just H&E staining and immunohistochemistry study was carried out. If TCR gene rearrangement and in situ hybridization for EBER gene were ordered, a definite diagnosis of peripheral T cell lymphoma would be made from the first specimen of LN biopsy when the patient was still in the good clinical condition and ready for chemotherapy. It emphasizes that we have to know updated details of every diseases or else we have to consult the specialists to help the patients as early as possible
Chusana

Wanla

  • Administrator
  • เจ้าของโรงเตี๊ยม
  • *****
  • Posts: 615
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #7 on: June 10, 2010, 09:29:45 PM »
lymphoma เป็นโรคที่ท้าทายมากๆ โรคหนึ่ง

เมื่อ 3-4 ปีก่อน มีคนไข้ผู้หญิงสาวๆ HIV คนหนึ่ง มาด้วย prolonged fever ผล bone marrow biopsy ได้ว่าเป็น granuloma ที่ AFB negative ได้รับการรักษาแบบ tuberculosis เป็นเดือน อาการไม่ดีขึ้น

admission ที่ 2 อีกหลายเดือนต่อมา มี pancytopenia ทำ bone marrow study ได้ผล nondiagnostic อีก 2-3 สัปดาห์ต่อมา ความรุนแรงของ cytopenia มากขึ้น ทำ bone marrow ซ้ำ พบว่าเป็น Hodgkin's lymphoma

ผมมีโอกาสได้เห็นคนไข้คนนี้ครั้งแรก ใน 2nd admission และได้บอก fellow ที่อยู่ในทีม ว่า bone marrow granuloma มี diffDx หลากหลายมาก ทั้ง infection, malignancies (ซึ่งรวมถึง Hodgkin's & nonHodgkin's lymphoma และสามารถพบได้ ทั้ง pre- &post- lymphoma diagnosis) drug-induced, autoimmune, etc. และกระตุ้นให้ fellow ลอง request hematopathologist ให้กลับไปเอา 1st bone marrow specimen กลับมาดูว่า สามารถอ่าน Hodgkin's lymphoma ได้แต่แรกหรือไม่

ทาง hematopathologist บอกว่า สำหรับ morphologic diagnosis แล้ว ก็ต้องยืนยันว่า อ่าน Hodgkin's lymphoma ไม่ได้เช่นเดิม แต่เมื่อย้อม CD30 แล้ว ก็พบ +ve staining สวยงาม และยอมรับว่า เป็น Hodgkin's ตั้งแต่ 1st admission

และ (hematopathologist ท่านนั้น) ให้ความเห็นเพิ่มเติมว่า คงไม่ cost-effective ที่จะให้ทาง patho ย้อม CD30 (หรือ lymphoma surface markers อื่นๆ หรือแม้แต่ทำ gene rearrangement studies) เป็น routine ในคนไข้ที่พบ bone marrow granuloma เพราะโอกาสพบ positive case คงเป็นสัดส่วนที่น้อยมาก

ผมจึงสรุปกับ hematopathologist (และเคยเล่าตัวอย่าง case นี้ ให้ fellow หลายๆ ท่านฟัง) ว่า ต้องเป็น alertness ของ clinician ที่ดู ที่จะต้อง request special tests กับทาง patho เป็นรายๆ ไป เมื่อพบ compatible clinical settings

(ดังเช่นรายนี้ - prolonged fever in HIV-infected patient + bone marrow granuloma อย่าเพิ่งสรุปเป็น routine ว่า "ก็ try treat TB ไปก่อน" เมื่อเราทราบข้อมูลว่า 1) bone marrow granuloma มี diffDx ที่หลากหลาย รวมทั้ง lymphoma และ 2) คนไข้ HIV prone ที่จะเกิด lymphoma มากกว่า general population

ผู้สนใจ สามารถโหลด classic paper ของ bone marrow granuloma ได้ที่นี่ http://j.mp/dePbT1 ดูตารางสาเหตุต่างๆ ได้ที่หน้าที่ 3 ของบทความ

ขอบคุณอ.ชุษณา พ.ปานหทัย และทีมงานทุกท่าน ที่นำ CPC case นี้มาเสนอ เป็นการ remind พวกเราอีกครั้ง (ไม่ว่าจะถาม I.D. หรือ hemato ทุกคนจะมีนิยายตัวอย่างคนไข้ lymphoma ที่หินๆ มาเล่าให้ฟังได้ต่างๆ นานา หลายรูปแบบ) ว่า lymphoma ในหลายๆ ครั้ง มาหาเราในรูปแบบที่ "ยาก" ในระดับน้องๆ TB ได้

Wanla

  • Administrator
  • เจ้าของโรงเตี๊ยม
  • *****
  • Posts: 615
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #8 on: June 10, 2010, 09:30:47 PM »
เดือนนี้ ดูท่าคงยังไม่มีผู้ได้รับรางวัลจากอ.ชุษ

เดือนหน้า หวังว่าคงมีผู้ร่วมสนุกบ้างนะครับ  :D

noppacharn

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 113
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #9 on: June 11, 2010, 10:47:53 PM »
         รู้สึกว่า lymphoma จะเป็น the most common case  ของ CPC ไปแล้ว จริงก็ว่าจะมา discuss เหมือนกันแต่ไม่เห็นมี resident ท่านใดจะมา discuss เลย ก็เลยว่าจะปล่อยผ่านแล้วแต่พอดีเห็นอาจารย์วันล่ามา post ก็เลย add on บางอย่างเล็กน้อย
เคสนี้อ่าน protocol ครั้งแรกก่อนเห็นผล patho ก็นึกในใจว่าของเราอีกละ พอเห็นผล patho ที่อ่านว่า no evidence of lymphoma ก็กลับไปอ่าน protocol อีกทีก็นึกไม่ออกว่าจะมี malignancy อะไรที่ ทำให้เกิด generalized lymphadenopathy และ infiltrative lesion เต็มไปหมดแบบนี้ ส่วนใหญ่ก็เป็น round cell tumors อื่นๆ แต่ถ้าเป็นอย่างนั้นจริง lymphnode biopsy ก็ต้องเห็น malignancy cells ซึ่ง solid tumor นี่เห็นง่ายมาก ก็ต้องทำให้กลับมาคิดใหม่ว่า lymphoma อะไรที่ให้ histology แบบนี้ + กับ immunophenotype แบบนี้ได้ ที่คิดออกมีอยู่ 3 อย่างคือ Hodgkin lymphoma มาเป็นอันดับหนึ่ง คือ RS cells เป็น malignacy ตัวจริงแต่ miss ง่ายมาก เนื่องจากมีปริมาณน้อย ส่วน B- or T- cell อื่นๆนั้นเป็นแค่ reactive cell อีกอันที่เป็นได้คือ peripheral T-cell lymphoma เนื่องจากให้ picture เป็น mix small and large cell และอาจมี B-lymphocyte ปนมาใน background ได้ อีกอันที่มักจะ miss คือ NK/T cell lymphoma เนื่องจากพวกนี้ไม่สามารถดู clonality จากการตรวจ TCR gene rearrangement ได้เหมือน peripheral T-cell lymphoma ทั่วไป อาศัยการย้อม CD56 ซึ่งเป็น marker ของ NK-cell ร่วมกับ EBER+ แต่ case นี้ถ้าให้ผมแทงหวยคงออกที่ Hodgkin's disease มาก่อนเป็นอันดับหนึ่ง จะมีข้อค้านบ้างคือเรื่อง skip lymphnode lesion คือ lymphnode ในท้องจาก CT abdomen ดูไม่ significant ในขณะที่ node ที่ cervical, axilla, และ inguinal โต significant แต่ก็ไม่ถือเป็นข้อหักล้างโดยเฉพาะใน HIV นั้นเจอ skip lesion ได้บ่อยกว่า case ปกติ ส่วน T-cell lymphoma นั้นไม่มีข้อค้านใดๆ เป็นได้สบาย ส่วน NK/T cell lymphoma นั้น  clinical ไม่เหมือนเท่าไหร่คือ กรณีที่เป็น disseminated form แบบนี้จะ aggressive มาก ส่วนใหญ่จะมีไข้ตั้งแต่แรก คือมักเป็น first presentation ด้วยซ้ำและที่เคยเห็นมา LDH สูงมากๆทุกราย แต่ LDH อาจไม่สูงได้ใน Hodking lymphoma หรือ peripheral T-cell lymphoma แม้ในกรณีที่เป็น disseminated form แบบนี้

สรุปว่าโดย clinical รายนี้ very highly suspicious for lymphoma อยู่แล้ว ส่วนใหญ่ถ้าเป็น B-cell lymphoma ที่เป็น aggressive form แบบนี้มักจะ diagnosis ได้โดยง่ายยกเว้น intravascular lymphomatosis ถ้าเจอ patho ไม่อ่าน lyphoma จาก lymphnode แต่ clinical ยัง highly suspicious อยู่ต้องระวัง Hodgkin lymphoma กับ peripheral T-cell lymphoma ให้ดีๆ

 

noppacharn

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 113
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #10 on: June 21, 2010, 12:52:37 AM »
อืม comment พลาดไปหน่อย case นี้เนื่องจากมี neurological involvement จาก lymphoma infiltration อย่างนี้โอกาสเป็น Hodgkin's disease จะลดลงเยอะเลย โอกาสเป็น NHL เพิ่มขึ้นมาเยอะ คือ NHL จะมี extra-nodal involvement มากกว่า Hodgkin' disease คืออย่างใน lung เนี่ยยังไม่ค่อยเท่าไหร่ แต่ถ้าเป็น neurological system เนี่ย rare มากใน Hodgkin เคยเจอ case เดียวเป็น mass กดที่ optic neruve ดังนั้นถ้ามี neurological involvement โอกาสเป็น NHL >>> HD ดังนั้นทำให้โอกาสเป็น PTCL >> HD 

Nukaew

  • เด็กล้างจาน
  • *
  • Posts: 3
    • Email
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #11 on: July 02, 2010, 09:58:30 AM »
ต้องขอโทษที่มาช้าค่ะ

case นี้ หนูเป็นคนดูตอนช่วงหลังที่คนไข้ย้ายจาก ธก.3 มาที่ สล.3 และเป็นคนขอ autopsy ค่ะ
ตอนนั้นมีการ Dx ว่าเป็น Castleman disease แต่เรา (หนู + อาจารย์ ward staff) ก็ยังติดใจเรื่อง lymphoma
น่าเสียดายที่มี complication คือ HAP มา และดูแล้วจาก ECOG ก็คิดว่าไม่น่าจะพร้อมสำหรับ chemo ก็เลยไม่ได้รีบ investigation เพิ่ม

แวะเข้ามาขอบคุณอาจารย์และน้อง chief (น้องแพน) ที่นำลง CPC ค่ะ เพราะได้คำตอบหลังจากข้องใจมานาน และได้โทร.แจ้งไปทางลูกสาวของคนไข้แล้ว ซึ่งทางลูกสาวคนไข้ก็ฝากขอบคุณอาจารย์ทุกท่าน และยินดีมากที่การ autopsy คุณพ่อ ได้ประโยชน์นำมาให้พวกเราได้เรียนกันอันเป็นปณิธานของคนไข้ซึ่งมีอาชีพเป็นครูค่ะ  :)
« Last Edit: July 02, 2010, 10:07:45 AM by Nukaew »

panpan

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 77
Re: CPC พฤษภาคม 2553 *** มีรางวัล ***
« Reply #12 on: July 04, 2010, 01:33:07 AM »
ขอบคุณพี่แก้วด้วยค่ะที่ช่วยแจ้ง final diagnosis ให้ญาติทราบ
ขอบคุณทุกๆคนที่ร่วม discuss
และสุดท้าย ขอบคุณคนไข้และญาติค่ะ