CPC เดือนเมษายน2553 - ****มีรางวัล****

[jeerawat]

CPC ประจำเดือนเมษายน2553

จัดในวันพฤหัสบดีที่ 6พฤษภาคม 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: ผศ.น.พ. ขจร ตีรณธนากุล
Radiologist: อ.พ.ญ. บุษกร  วชิรานุภาพ
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ

จีราวัฒน์

[chusana]

Dear all:
This fascinating case is a 57-year-old diabetic and obese woman who presented with a one-year course of both upper and lower GI bleeding with obscured cause but being aggravated by cold environment, nephritonephrotic syndrome, in accompanying with marked weight loss. All students, residents, fellows, GPs, internists, and staffs are very much welcome to open the discussion krab
Chusana

[คช]

problem list
1 DM
2 recurrent GI bleed associated with cold climate
3 nephritonephrotic
4 wt loss

ถ้าคิดเป็นเรื่องเดียวกัน น่าจะเป็น multiorgan involvement (GI, kidney)
wt loss ไม่specific แต่ course ค่อนข้างนาน ไม่น่าจะเป็น malignancy, infection ก็ดูค่อนข้างนานไป
คงคิดถึง connective tissue disease eg. vasculitis (GI vasculitis, glomerulonephritis) primary, secondary
DDx HSP->อายุมมากไป, ประวัติปวดข้อ, purpura?
       cryoglobulinemia->มี clue ว่ามี GI bleed เวลาอากาศเย็น ไม่แน่ใจว่าจะเกิดในโรคนี้ได้?(ไม่รู้ว่ายังมีโรคอื่นที่สัมพันธ์กับอากาศเย็นอีก?) เห็นเขียนว่ามี ปวดเมื่อยที่สัมพันธ์กับอากาศเย็น, ประวัติปวดข้อ, กล้ามเนื้อ?, purpura?
       SLE->น่าจะมี clinical manifestation ได้หลายรูปแบบ

รอclinical clue อื่นๆต่อครับ

[chusana]

Dear คุณคช
Thank you for your valuable comments
However,
1. 33-kg weight loss within a year is very high, isn't it!?!
2. Most patients with essential mixed cryoglobulinemia have low levels of C1, C4, and C3; this case also has negative rheumatoid factor (what does that mean??)
3. Yes, an important clue in this case: abdominal pain and both upper and lower GI bleeding aggravated by cold; what does that mean?
4. The course is very long, about a year: it looks benign by natural course. However, a very significant weight loss seems to favor a grave etiology
Every one, please try and try to add your important comments
Chusana

[noppacharn]

และแล้วก็เข้าอีหรอบเดิมคือไม่มีใครมา discuss อยู่ดี ไม่รู้เพราะหยุดยาว หรือสถานการณ์บ้านเมืองมันวุ่นวายจนไม่มีเวลาเข้ามาเขียนตอบ เอาเถอะปลงแล้วล่ะ ไม่รู้จะมานั่งเขียน discuss อยู่ทำไม หรือจะมากระตุ้นอยู่ทำไม ในเมื่อมี participation น้อยขนาดนี้ ไม่ใช่หน้าที่ผมซะหน่อย

[chusana]

Dear Aj Nopacharn
Please be calm down; every thing takes time to be changed; Rome couldn't be founded within a day!?!
I'm optimist; residents're gonna try their best eventaully
Would you mind to make a little comments on some important points I mentioned like how to distinguish among 3 types of cryoglobulinemia especially that related with lymphoma and MM.
Thanks in advance krab
Chusana

[Wanla]

ดังที่แจ้งที่กระทู้นี้แล้ว http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=190.0

อ.ชุษจะเป็นผู้พิจารณา ว่าใคร (บ้าง) สมควรได้รางวัล จากการเข้าร่วมแสดงข้อคิดเห็นในกระทู้นี้

อาจารย์คงพิจารณาจากหลายๆ ปัจจัย อาทิเช่น 1) ความสมเหตุสมผลของเนื้อหาที่อภิปราย 2) ความถูกต้องของการวินิจฉัย (สองข้อนี้ อาจแตกต่างกันก็ได้ ให้ความสำคัญทั้ง 2 ปัจจัย) และ 3) ความ early ของการเข้าร่วม (เป็นความเห็นแรกๆ) ได้ภาษีมากกว่าผู้เข้ามาภายหลัง (กรณีที่ความเห็นคล้ายคลึงกัน)

อาจารย์อาจให้มากกว่าหนึ่งรางวัล หากพิจารณาเห็นว่า มีผู้ที่เหมาะสมมากกว่าหนึ่ง

ดังที่บอกแล้ว http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=190.0 ถ้าประสงค์จะนิรนาม สามารถส่ง PM (private message) ทางบอร์ดนี้ หรือ e-mail ให้ผม แจ้งล่วงหน้าก่อน post ตอบ ว่าน้องจะใช้นามแฝงว่าอะไร ผมจะไม่เปิดเผย identity ของน้อง หากน้องไม่ใช่ผู้ที่อ.ชุษตัดสินให้รางวัล

[คช]

ข้อแตกต่างระหว่าง type I cryoglobulinemia กับ type II III คือ เป็น monoclonal antibody จาก Waldenström's หรือ MM (typeII, III เป็นโรคของ chronic inflammation เป็น polyclonal) อาการคนไข้เป็นจาก hyperviscosity ของ immunoglobulin มีกระต้นการใช้ complement น้อย จึง complement ปกติได้ ส่วนใหญ่ RF negative(ไม่เหมือน type II, III ที่มักพบ RF+ ซึ่งอาจเป็นคุณสมบัติให้เกิด cryoprecipitate ได้) แต่มักตรวจ cryoglobulin สูง ยกเว้น false negative จากการเก็บและการทำผิดพลาด เช่น ไม่ได้ warm เลือด 37c ก่อนปั่นแยก  คนไข้คนนี้ มีLymph node ไม่โตมากใน thoraxแต่ axilla เป็นตำแหน่งที่ significantจึงน่าจะมี generalized lymphadenopathy อยู่จริง, globulin ที่สูงขึ้น น่าต้องทำ SPEP ว่าเป็น monoclonal หรือเปล่า เพื่อ rule in lymphoma asscociated cryoglobulinemia  

[คช]

ผมว่ากระทู้ที่คนตอบน้อยส่วนหนึ่งมาจาก ไม่ได้ mail บอกใน e-mail เชิญเข้าร่วม CPCว่ามีการ discussion ล่วงหน้าใน webนี้ และไม่ได้ประชาสัมพันธ์หน้าห้องประชุม
ที่ผมเข้ามาตอบเนื่องจากบัญเอิญแวะเข้ามาเห็นกระทู้ซึ่งส่วนใหญ่ก็ไม่ได้เข้ามาดู web ภาคเป็นประจำอยู่แล้ว ซึ่งเชื่อว่าคนส่วนมากไม่รู้ว่ามีกระทู้นี้ และกระทู้จะโผล่มาเมือไร  

[chusana]

Thanks for valuable comments from Dr คช.
ฺีBut every one, please inform me how to associate nephritonephrotic syndrome (slow progression of kidney function; and at least 6 months without uremic complications, oliguria, and small size kidneys??).
This case didn't have "Meltzer's triad". What's it? And how to implement to the diagnosis???
Every one please, pleaseๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆ opne the discussion krab
Manual of Medical Therapeutics nearly comes out; if you would be able to give comments or answers I love, it would be yours.
Chusana

[Rongpong]

วันนี้ขอดูข่าวก่อนนะครับ 

[Rongpong]

ลอง problem list ดูก่อน
-recurrent GI bleeding +ปวดท้องสัมพันธ์กับอากาศเย็น ๆ +/- มี submucosal nodule
-renal involvement เป็น nephritonephrotic ค่อย ๆ  progress ที่ normal complement, normal ANCA, normal cryoglobulin
-fever (ประวัติไม่ให้)แต่วัดไข้มี +significant weight loss +lymphadenopathy

แว๊บแรกที่เห็นนึกถึงกลุ่มโรคพวก small vessel vasculitis ซึ่งถ้าเป็น กลุ่มที่ normal complement, normal ANCA ก็เหลือ
-HSP
-cryoglobulinemic vasculitis
...เก็บสองอย่างนี้ไว้ใน Differential
อย่างไรก็ดี ก่อนจะปักใจว่าใช่ vasculitis หรือป่าว คงต้อง exclude vasculitis mimics ต่าง ๆ ออกไปก่อน ซึ่งเปิดๆ ดูใน list อย่างเช่น IE, myxoma( ซึ่งก็ดูไม่ค่อยเหมือนเท่าไหร่..ในแง่การตรวจร่างกาย cardio) ยา, collagen disease, multiple cholesterol emboli ก็ดูไม่เข้าแก๊บเท่าไหร่ ที่ดูพอเป็นไปได้ที่จะอธิบายคลินิก ก็คือเรื่อง paraproteinemic disease ทั้งหลาย

สรูปผมคง Differential
1 paraproteinemia เช่น amyloidosis อันนี้ชอบหน่อย เพราะเห็นว่ามี submucosal GI nodules (ซึ่ง จริง ๆ อาจจะเป็น  bleeding ก็ได้) ซึ่งเมื่อรวมกับนน.ลด ไข้ nodes แล้ว เห็นด้วยกับ อาจารย์หน่อยในการส่ง SPEP
2 HSP/IgA nephropathy อันนี้ไม่รู้จะ exclude ได้ยังไง คงต้องใช้ pathology
3 cryo ที่ normal cryo
4 ddx PAN ไว้หน่อยดีกว่า (เผื่อเป็นโรคของ medium-sized vessel) แต่ตอนทำ CT น่าจะเห็นลักษณะ abnormal ของ VV บ้าง

investigation ก็คง review biopsy ของ GI +/- congo red stain; kidney biosy; SPEP; Bone marrow กะ LN Biopsy

[chusana]

Thank you Khune Rongpong (you seem to have longer face to me!?!); but cryoglobulinemia could be secondary from monoclonal gammopathy (parproteinemia) disease as well, and hence please just specify the type of cryoglublinemia?
Rongpong or others, there are several clues in this patient for example:
1. Benign natural course of her nepritoneprotic syndrome (it doesn't turn out to become RPGN and eventually ESRD (small size of kidneys). What does this imply? Which one between HSP and IgA nephropathy is more common to cause crescentic GN?
2. What are the histopathology of glomeruli causing nephritonephrotic syndrome and nephritonephrotic syndrome with benign natural course (overt renal failure with uremic complications developed over years)??
3. What is Meltzer's triad?? It is present in this case? If no, what does it imply??
Chusana

[CS]

ลองกลับไปสู่บรรยากาศdent3ที่ต้องdiscussในCPCดู ผ่านมาเกือบปี ความรู้ก็เริ่มมั่วสับสนขึ้น ปัดฝุ่นกระบวนการคิดดู อาจารย์โปรดให้อภัยความมั่วด้วยนะคะ  

Problem lists
1.10 mo chronic abdominal pain with GI bleed (upper and lower tract, mass/nodules from bleeding?-->bleeding from vasculopathy cause?) with PPT cold (+HP. Rx)
2.Renal failure with nephritonephrotic picture
-Prerenal: N/V
-Renal: DM2 8yr(no DR 2yrPTA), NSAID(stop8mo), contrast(CTabdomen 4moPTA Cr 1.85-->2.55), ACEI(start?, stop?), overdiuresis from lasix(start?)
-Postreanl : no (CT no HN)
3.Inverse AG ration  hypoalbuminemia, hyperglobulinemia(glob.5)
4.Constitutional symptoms : low grade fever, significant wt loss
5.Pulm : Multiple lung nodules and axillary LN(asymptomatic)
6.CVS : EKG low voltage +/- 1st degree AVB(.20secพอดี) with very mild pericardial effusionจากCT
7.Anemia (blood loss and IDA), Fe supplement start?, reticulocyte count?หลังstart Fe supplement
8.Hx obesity, DM2 8yr, HT 3yr, mixed DLP
9.OA knees 10 yr? เป็นตั้งแต่อายุ47ปี? หรือobesityมากเลยOAเร็ว?

 approach มาทางnephroก่อนดีกว่า เพราะปวดท้อง+GIbleed workup scopeหลายรอบแล้ว^ ^
Most likely glomerular disease ที่มีsystemic involvementอื่น(constitutional symptoms, like vascular cause abdominal pain and GI bleed, tiny small lung nodules)  นึกถึงเป็นsecondary>primary glomerular disease
clinical syndrome : nephritonephrotic  with Cr rising run course 4 mo-7mo at least ไม่ไปทางRPGN/AGN แต่ไปทางCGN syndromeที่มีprogressแย่ลงช้าๆ(ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องแยกจากว่าCrแย่ลงไม่มาจากปัจจัยอื่นๆ ของคนนี้เช่น ACEI? Overdiuresis from lasix? Contrast?) ถ้าทางpathologyนึกถึงไปทาง MN > MPGN (เนื่องจาก C3 C4 CH50 normalด้วย) และเนื่องจากมี systemic involvement ดังนั้นนึกถึงว่าเป็น secondary MN>MPGN
 secondary MN (lab HBV?,HCV?, VDRL?,  Mammogramเคยทำ?) ที่showมาให้ ไม่ไปทาง autoimmune
Clue secondary ในcaseนี้
1. Hyperglob. นึกถึงพวกdysproteinemiaทั้งหลาย  แต่ clue: cold PPT  ขอนึกถึงไปทางcryoglobulinemia (หรือจะเป็นcryofibrinogenemia)ที่ไม่low C’, RF-ve >> amyloidosis or other paraproteinemia
   2. low gr feverจะเกี่ยวอะไรกับcryoglobulinemia/cryofibrinogenemia   นอกจากว่าจะมี chronic infection หรือ malignancy แล้วเกิดเป็น paraproteinemia
   3. multiple tiny lung nodule and few subcent nodes, (new) GI nodules(with hemorrhagic) จะจาก bleeding แล้วเกิดnodule ก็นึกไปทางcryoได้ หรือ amyloidosisแล้วเกิดparaproteinemia  หรือจะเป็น malignancyก็ต้องเป็นเด่น hematologic>solid malignancyหรือเปล่า แล้วเกิดเป็นcryo
 ถ้าเอาทั้งสามมารวมกันอย่างงงงงง  ขอเป็น cryoglobulinemia/cryofibrinogenemia  secondaryจากอะไรบางอย่างที่รอการwork upค่า
Work up ขอ  HBsAg, antiHBs, AntiHBcIgG, AntiHCV, VDRL, SPEP, kidney biopsy, repeat cryoglobulin, cryofibrinogen, review patho GIเดิม+/-ย้อมIHC/congo red

[noppacharn]

CPC เดือนพฤษภาคมมาแล้ว แล้วของเดือนเมษายนทำไปรึยังครับ หรือตอนนั้นโรงพยาบาลปิด เลยเลื่อนหรือยกเลิก