CPC ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2553

[jeerawat]

CPC ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2553

จัดในวันพฤหัสบดีที่ 11 มีนาคม 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician:ผศ.น.พ.สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์
Radiologist:ผศ.พ.ญ.นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ

จีราวัฒน์  

[chusana]

Dear all:
This fascinating case is an old Thai male patient who presented with a long-standing of anginal pain without a response to PTCA, and eventually developed progressive dyspnea, cardiogenic shock in accompanying with huge right atrial mass.
Aj DK, Prasit, Nopacharn, other Ajs, students, residents, and fellows, please open the discussion krab
Chusana

[noppacharn]

เอาเป็นว่า case นี้ผมคงไม่ฟันธงนะครับแต่ขาย general idea ละกัน แต่หลังจากไม่ได้ดูคนไข้และอ่านหนังสือเกี่ยวกับ gen med เลยมาครึ่งปีนี่อาจจะออกทะเลได้นะ

1. case นี้เป็น an eldery Thai male มีอาการ 9 เดือนที่แล้วแบบ typical angina pain ซึ่งไม่ response กับ medication ต่อมาได้ทำ PTCA พบ right coronary lesions ตอนนั้น echo ไม่พบ significant abnormalities ได้ใส่ stent ไปพบว่าอาการดีขึ้นประมาณ 2 เดือน แล้วมีอาการ angina pain ใหม่และเป็น rest pain ด้วยแต่ครั้งนี้ทำ coronary artery angiogram พบ normal coronary artery:
  อันนี้ต้องแยกคิดเป็น 2 แบบมั้ง
  1. ตอนแรกคนไข้มี angina pain จาก right coronary artery disease จริงและได้ correct ด้วย stent ไปแล้ว แต่ angina pain ตอน 5 month PTA ที่เกิดขึ้นครั้งหลัง และ coronary artery angiogram ปกติเนี่ยเป็นเรื่องใหม่ที่เกิดขึ้น แต่ข้อค้านของทฤษฎีนี้คือ  ECG ตอนแรกมี ST depress ที่ lead V3-V6 ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เลี้ยงด้วย left coronary artery แต่คนไข้กลับมีแต่ right coronary artery lesions และตอนแรกคนไข้เหมือนไม่ response กับ medication เลยทั้งๆที่ประวัติน่าจะเป็นแค่ chronic stable angina มากกว่า
   2. ทั้งหมดเป็นเรื่องเดียวกันคือ angina pain ไม่ได้อธิบายจาก right coronary lesions ที่เห็นเลย กรณีนี้ประวัติอาจไม่ถูกต้องทั้งหมดคือคนไข้อาจไม่ได้มีช่วงดีขึ้นจริงๆเลยก็ได้ ที่ติดใจอีกอย่างคือ coronary artery angiogram ครั้งที่ 2 ที่บอกว่า normal coronary artery นี่ไม่ได้ describe stents ทั้ง 3 อันเลยว่า patent ดีรึเปล่า

โดยสรุปอันแรกน่าจะเข้าได้กับ chronic progressive angina pain without response to medication and PTCA และบวกกับ coronary artery angiogram ครั้งที่ 2 ปกติ ก็สรุปเป็น

chronic progressive angina pain unrelated to coronary artery disease.

[noppacharn]

2. ช่วง 3 เดือนสุดท้ายนี่มี progressive chest pain, dyspnea, significant weight loss, , anemia with blood transfusion (but not identify causes เฮ้อ) สุดท้ายก็มี cardiogenic shock
ไหนๆ ก็ไหนๆ แล้ว ผล echo มี huge heterogenous and calcified right artial mass with RV inflow obstruction, but good RV and LV systolic function

  สรุปว่าจะให้ทายใช่มั้ยว่าไอ้ mass นี้คืออะไร
  1. เป็น mass ขนาดใหญ่ที่โตเร็วมาก อน่างน้อย 8x10 cm ใน 5 เดือน
  2. คนไข้มี systemic symptoms : significant weight loss and anemia of inflammation (iron study)
  3. อยู่ใน right atrium
  4. eldery male patient
  5. no detectable mass at other sites evidenced by CT chest and abdomen (เอาเป็นว่าเชื่อจาก protocols ก่อนละกัน)

สรุปว่าเป็น primary malignant cardiac tumor in right atrium in an eldery Thai male with systemic symptoms

คราวนี้จะให้ฟันธงว่าเป็นอะไรก็อย่าเลยละกันนะ ลองไปหาข้อมูลเพิ่มเติมกันดีกว่าว่า เวลาเจอ cardiac tumor นี่มี DDx อะไรบ้าง ข้อมูลอะไรที่มีประโยชน์บ้างเช่น ตำแหน่ง, clinical manifestation, อายุ, etc.

[noppacharn]

3. lab อื่นๆที่ผิดปกติ ก็จะเห็นว่ามี CBC ที่เป็น mild anemia and thrombocytopenia นะ
  anemia เนี่ยดูจาก iron study ก็เข้าได้กับ anemia of inflammation แหละ แต่จะมีสาเหตุอื่นซ่อนอยู่รึเปล่านี่ไม่รู้ ส่วน thrombocytopenia นี่ non-specific มาก สรุปว่าน่าจะเป็น peripheral destruction แหละ แค่ prolonged shock อย่างเดียวนี่ก็พอแล้ว
  มี mild prolonged PT ซึ่งอาจเป็น early DIC ก็ได้ ถ้าร่วมกับ thrombocytopenia ด้วย แค่ prolonged shock ก็พอแล้วสำหรับการเกิด DIC และอาจเป็นจาก malignancy ด้วยก็ได้ อีกอย่างที่ทำให้ prolonged PT ได้ก็น่าจะเป็นจาก liver cause ด้วย ถ้าดูจาก LFT ก็มี evidence ของ liver injury อยู่ด้วยซึ่งน่าจะอธิบายจาก cardiac etiology ได้อยู่แล้ว
  อ้อมี LDH สูงประมาณ 1,000 ด้วยนะ ก็บอกแล้วว่า tumor โตเร็ว แต่กรณีนี้ก็อาจมี tissue damage จาก prolonged shock ร่วมด้วยนะ

สรุปว่าอันนี้ไม่ฟันธงนะ ยังไงก็ต้อง diagnosis จาก histopathology อยู่ดี แต่ผมมีคำตอบในใจอยู่แล้ว

[noppacharn]

ผมทำหน้าที่ผมแล้วนะครับอาจารย์ชุษณาก็ต้องกระตุ้นให้ resident มาเขียนตอบกันด้วยนะครับ
จริงๆจะเขียนยาวกว่านี้ก็ได้ แต่ขี้เกียจแล้ว เลยเขียนเป็น idea คร่าวๆ อยากอ่านความเห็นยาวๆของ resident บ้าง

[pahn]

เป็น case ที่น่าสนใจทีเดียวคะและคิดว่าไม่น่ายากจนเกินความสามารถของน้องๆ extern และ resident นะคะ แถมยังมีอาจารย์ Noppacharn บอก keyword และ clue ให้อีกตั้งเยอะแล้ว น้องๆรีบมาตอบกันเถิดนะคะ
ปล.อยากตอบเหมือนกันคะ แต่ไม่ได้อยู่ในกลุ่มเป้าหมาย ขอเป็นกำลังใจให้น้องๆตอบกันก่อนละกันนะคะ 
อดีต resident

[chusana]

Dear Dr Pahn:
Thank you so much krab Aj Noppacharn for an excellent discussion.
Dr Pahn, one of our previous residents, you can make a discussion or comments every point you'd like. This session is not just for current residents; it's fine for other people to discuss as well. That's why we post on the site for other people as well
chusana

[noppacharn]

Should I still expect some residents respond to CPC discussion?
Aj.Chusana should and Aj.Wanla should encourage current residents and externs to participate this activity. I feel like Aj.DK that our youngsters generally take less action to academic topics.

[Darth Kitty]

What's up?!!! 
กระทู้ไม่เดิน 
 

[Wanla]

Should I still expect some residents respond to CPC discussion?
Aj.Chusana should and Aj.Wanla should encourage current residents and externs to participate this activity. I feel like Aj.DK that our youngsters generally take less action to academic topics.

มีสองวิธี reward or punishment

อ.เลลานี (เป็นใหญ่ใน postgrad รองจากอ.กมลท่านเดียวเท่านั้น) ว่าไงดีครับ 

[chusana]

Rongpong and Ekachai, ID fellows, would be very happy to make discusion; they promise me.
Worawut and other cardiology fellows, please don't be shy to discuss krab; this case is in your favorite field!
Chusana

[nattapun]

ขอลองแสดงความเห็นนะครับ ถ้าผิดยังไงช่วยแก้ไขด้วยครับ
problem ครั้งนี้ คิดว่ามีเรื่อง
1. progressive dyspnea 1 เดือน correct เรื่อง anemia ไม่ดีขึ้น
2. Cardiogenic shock work up Echo มี RA mass with RV inflow obstruction with IVC dilate
    ส่วน CT ไม่มี mediastinal window ของ heart ให้ดู
3. Anemia
EKG ที่ดูมี second degree AV block mobitz 1 ดูว่าท่านอนหงายจะมี block มากกว่า ตะแคงขวา
CT เห็นแค่มี minimal pleural effusion และ ascites
เรื่อง anemia profile โดยรวมทั้งหมดคิดว่าเข้าได้กับ Anemia of chronic inflammaton (MCV ปกติPBS=NCNC)
แต่เท่าที่ดูคิดว่า serum iron ต่ำมาก TS ได้ 3% อาจจะมี IDA ร่วมด้วยได้หรือไม่ (tumor involve GI?)
LDH สูงพอควร
DDx เรื่อง RA mass
1. Lymphoma
2. Hemangioma
3. atrial myxoma
4. Adrenocortical carcinoma(non functioning) with distant metastasis
5. CA colon with distance metastasis
Investigation เพิ่มเติมคิดว่าน่าจะทำเป็น Rt side heart cath with biopsy mass

[nattapun]

ส่วนเรื่อง LFT น่าจะอธิบายได้จาก ischemic hepatitis day 3

[noppacharn]

ดีใจจังที่มีคนมาตอบ ผม comment เพิ่มบางจุดที่เกี่ยวกับ field ผมละกันนะ ตรง DDx tumor บางอันก็เห็นด้วยเช่น primary cardiac lymphoma ส่วนอันอื่นผมว่าไม่ค่อยเข้ากับ clinical นะ จริงcardiac tumor เนี่ยะ metastasis พบมากกว่า primary  นะ แต่ถ้า mass ใหญ่ขนาด 8x10 cm เนี่ยะ มันจะ metastasis มาจากไหนเหรอโดยที่ไม่เห็น primary ถ้าจะนึกออกอันที่เป็นยาขมคือ malignant melanoma ที่อาจจะมา present แปลกๆ เช่น huge mediastinal masss เป็นต้น โดยที่หา primary site ไม่เจอ แต่สำหรับ cardiac mass ผมไม่รู้ว่าเคยมีใคร report รึเปล่านะ จริงๆ ต้องไปอ่านเพิ่มเติมว่า primary malignant cardiac tumor มี DDX อะไรบ้าง

ส่วนอีกอันที่คนมักเข้าใจผิด (หนังสือหลายเล่มก็เขียน แต่มันไม่จริงทั้งหมด) คือ iron study นี่นะ CBC: Hb < 10 g/dL โดยที่ MCV ปกติ PBS: NCNC เนี่ย iron deficiency anemia ก็ unlikely แล้ว ยิ่ง iron study: ferritin > 1000 ng/mL โอกาสเป็น IDA คงยากมาก ส่วน serum iron และ % TS (transferrin saturation) ที่ต่ำมากก็ไม่ได้บอกว่าเป็น IDA เพราะจะเห็นว่า ที่ %TS ต่ำมากเพราะว่า serum iron ต่ำมากต่างหาก แต่จะเห็นว่า TIBC ยังปกติเลย 300 mg/dL ถ้าเป็น IDA จริงๆ ต้องทั้ง serum iron ต่ำ และ TIBC สูง เลยทำให้ %TS ต่ำมากใน IDA ต้อง คราวนี้ถ้าคิดว่ามีทั้ง 2 อย่างร่วมกัน จะเป็นยังไง ก็จะพบว่า ferritin อาจปกติ (very rare case report ที่ IDA จะมี ferritin > 1000 ng/mL) ร่วมกับ serum iron ต่ำ และ TIBC สูง
ถ้าจะ Dx แยกจริงๆ ต้องใช้ ratio of serum transferrin receptor/log ferritin ช่วย แต่ยังไม่มีการศึกษาการใช้ parameter นี้ใน  population ที่มี thalassemia carrier จำนวนมากเช่น Southeast Asia มีแต่ paper จากสิงคโปร์พบว่า sTfR ตัวเดียวใช้ Dx IDA ไม่ได้ใน thalassemia trait แต่ไม่ได้ศึกษา ratio ที่ว่าไป แต่ถ้าดูจากคนไข้คนนี้ที่ซีด Hb < 10 g/dL ตอนได้เลือดแล้ว ถ้ามีทั้ง anemia of inflammation + IDA จริงน่าจะซีด กว่านี้และ MCV เล็กชัดเจนแล้ว
สุดท้าย คำว่า anemia of chronic inflammation นี่อาจจะไม่เหมาะนะคือ เมื่อก่อนใช้ anemia of chronic disease or anemia of chronic disorder ปัจจุบันเริ่มใช้ anemia of inflammation เพราะ เนื่องจาก main pathophysiology เกิดจาก increased hecidin ซึ่งถ้า inflammation รุนแรงพอไม่ต้อง chronic disease or disorder ก็เกิดได้ คือ acute disease หรือ acute inflammation ก็ทำให้เกิด ได้เดี๋ยวนี้เลยไม่พยายามใช้คำว่า chronic
ดีใจจังที่มีคนมาตอบ แต่ไม่รู้ว่าพอถูกผม comment ก็ทำให้คนอื่นไม่กล้าเข้ามาตอบรึเปล่านะ แต่ผมว่าการกล้าแสดงความคิดเห็นเป็นสิ่งที่ดีและควรฝึกทำเป็นประจำนะ หวังว่าจะมีคนมา discuss เพิ่มนะครับ อะไรที่ผมเขียนไปไม่เห็นด้วยก็แย้งได้นะ (เช่นจริงๆ แล้วไปสอบที่อื่นเจอ iron study แบบนี้จะ DDx IDA + ACD คงไม่ผิดหรอก จริงๆแล้วให้คนที่ไม่สนใจ red cell disorder อย่างจริงจัง แปลผลก็จะแปลว่าเป็น IDA + ACD แหละ แต่สำหรับผมไม่คิดว่าจะมี IDA ร่วมด้วยเลย)