Cumedicine Board > CU Medicine Public Board

CPC ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2553

(1/7) > >>

jeerawat:
CPC ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2553

จัดในวันพฤหัสบดีที่ 11 มีนาคม 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician:ผศ.น.พ.สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์
Radiologist:ผศ.พ.ญ.นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ

จีราวัฒน์  

chusana:
Dear all:
This fascinating case is an old Thai male patient who presented with a long-standing of anginal pain without a response to PTCA, and eventually developed progressive dyspnea, cardiogenic shock in accompanying with huge right atrial mass.
Aj DK, Prasit, Nopacharn, other Ajs, students, residents, and fellows, please open the discussion krab
Chusana

noppacharn:
เอาเป็นว่า case นี้ผมคงไม่ฟันธงนะครับแต่ขาย general idea ละกัน แต่หลังจากไม่ได้ดูคนไข้และอ่านหนังสือเกี่ยวกับ gen med เลยมาครึ่งปีนี่อาจจะออกทะเลได้นะ

1. case นี้เป็น an eldery Thai male มีอาการ 9 เดือนที่แล้วแบบ typical angina pain ซึ่งไม่ response กับ medication ต่อมาได้ทำ PTCA พบ right coronary lesions ตอนนั้น echo ไม่พบ significant abnormalities ได้ใส่ stent ไปพบว่าอาการดีขึ้นประมาณ 2 เดือน แล้วมีอาการ angina pain ใหม่และเป็น rest pain ด้วยแต่ครั้งนี้ทำ coronary artery angiogram พบ normal coronary artery:
  อันนี้ต้องแยกคิดเป็น 2 แบบมั้ง
  1. ตอนแรกคนไข้มี angina pain จาก right coronary artery disease จริงและได้ correct ด้วย stent ไปแล้ว แต่ angina pain ตอน 5 month PTA ที่เกิดขึ้นครั้งหลัง และ coronary artery angiogram ปกติเนี่ยเป็นเรื่องใหม่ที่เกิดขึ้น แต่ข้อค้านของทฤษฎีนี้คือ  ECG ตอนแรกมี ST depress ที่ lead V3-V6 ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เลี้ยงด้วย left coronary artery แต่คนไข้กลับมีแต่ right coronary artery lesions และตอนแรกคนไข้เหมือนไม่ response กับ medication เลยทั้งๆที่ประวัติน่าจะเป็นแค่ chronic stable angina มากกว่า
   2. ทั้งหมดเป็นเรื่องเดียวกันคือ angina pain ไม่ได้อธิบายจาก right coronary lesions ที่เห็นเลย กรณีนี้ประวัติอาจไม่ถูกต้องทั้งหมดคือคนไข้อาจไม่ได้มีช่วงดีขึ้นจริงๆเลยก็ได้ ที่ติดใจอีกอย่างคือ coronary artery angiogram ครั้งที่ 2 ที่บอกว่า normal coronary artery นี่ไม่ได้ describe stents ทั้ง 3 อันเลยว่า patent ดีรึเปล่า

โดยสรุปอันแรกน่าจะเข้าได้กับ chronic progressive angina pain without response to medication and PTCA และบวกกับ coronary artery angiogram ครั้งที่ 2 ปกติ ก็สรุปเป็น

chronic progressive angina pain unrelated to coronary artery disease.

noppacharn:
2. ช่วง 3 เดือนสุดท้ายนี่มี progressive chest pain, dyspnea, significant weight loss, , anemia with blood transfusion (but not identify causes เฮ้อ) สุดท้ายก็มี cardiogenic shock
ไหนๆ ก็ไหนๆ แล้ว ผล echo มี huge heterogenous and calcified right artial mass with RV inflow obstruction, but good RV and LV systolic function

  สรุปว่าจะให้ทายใช่มั้ยว่าไอ้ mass นี้คืออะไร
  1. เป็น mass ขนาดใหญ่ที่โตเร็วมาก อน่างน้อย 8x10 cm ใน 5 เดือน
  2. คนไข้มี systemic symptoms : significant weight loss and anemia of inflammation (iron study)
  3. อยู่ใน right atrium
  4. eldery male patient
  5. no detectable mass at other sites evidenced by CT chest and abdomen (เอาเป็นว่าเชื่อจาก protocols ก่อนละกัน)

สรุปว่าเป็น primary malignant cardiac tumor in right atrium in an eldery Thai male with systemic symptoms

คราวนี้จะให้ฟันธงว่าเป็นอะไรก็อย่าเลยละกันนะ ลองไปหาข้อมูลเพิ่มเติมกันดีกว่าว่า เวลาเจอ cardiac tumor นี่มี DDx อะไรบ้าง ข้อมูลอะไรที่มีประโยชน์บ้างเช่น ตำแหน่ง, clinical manifestation, อายุ, etc.

noppacharn:
3. lab อื่นๆที่ผิดปกติ ก็จะเห็นว่ามี CBC ที่เป็น mild anemia and thrombocytopenia นะ
  anemia เนี่ยดูจาก iron study ก็เข้าได้กับ anemia of inflammation แหละ แต่จะมีสาเหตุอื่นซ่อนอยู่รึเปล่านี่ไม่รู้ ส่วน thrombocytopenia นี่ non-specific มาก สรุปว่าน่าจะเป็น peripheral destruction แหละ แค่ prolonged shock อย่างเดียวนี่ก็พอแล้ว
  มี mild prolonged PT ซึ่งอาจเป็น early DIC ก็ได้ ถ้าร่วมกับ thrombocytopenia ด้วย แค่ prolonged shock ก็พอแล้วสำหรับการเกิด DIC และอาจเป็นจาก malignancy ด้วยก็ได้ อีกอย่างที่ทำให้ prolonged PT ได้ก็น่าจะเป็นจาก liver cause ด้วย ถ้าดูจาก LFT ก็มี evidence ของ liver injury อยู่ด้วยซึ่งน่าจะอธิบายจาก cardiac etiology ได้อยู่แล้ว
  อ้อมี LDH สูงประมาณ 1,000 ด้วยนะ ก็บอกแล้วว่า tumor โตเร็ว แต่กรณีนี้ก็อาจมี tissue damage จาก prolonged shock ร่วมด้วยนะ

สรุปว่าอันนี้ไม่ฟันธงนะ ยังไงก็ต้อง diagnosis จาก histopathology อยู่ดี แต่ผมมีคำตอบในใจอยู่แล้ว

Navigation

[0] Message Index

[#] Next page