ว่าจะ discuss ในบอร์ดนานแล้วครับ แต่รู้เฉลยทุกที
เคสนี้ก็รับเองตอนอยู่ ID ก็เลยว่า เอาที่คิดตอนนั้นมาขยายความแล้วกันครับ
ถือว่าตอนนั้นยังไม่รู้เฉลยเหมือนกัน ขอความกรุณาอาจารย์ชี้ข้อบกพร่องด้วยครับ
เคสนี้มาด้วยอาการหลายๆอย่าง run course นาน 2 เดือน
- RUQ pain ร้าวไปหลังบางครั้ง ไม่ relate to meal/inspiration ช่วงแรกเป็นไม่กี่นาที ตอนหลังบอกว่าปวดตลอดเวลา ปวดลามไปถึงลิ้นปี่ด้วย
-> ปวดบริเวณนี้ก็มี liver และ biliary system ปวดทั้ง RUQ และยาวไปถึงลิ้นปี่ แบบนี้น่าจะเป็น liver มากกว่า biliary tract ซึ่งน่าจะมี mass หรือ ตับบวม ค่อยๆเป็นมากขึ้น distense capsule ทำให้เกิดอาการปวด ถ้าเป็น biliary จะปวดจาก obstruction นานขนาดนี้ควรจะมี complication มี infection เกิดขึ้นแล้ว
- imaging เป็น multiple hypovascular mass กระจายในตับ และ pancreatic tail, และ +/- LN lt prerenal area
-> คิดว่าอธิบายอาการปวดท้องของผู้ป่วยได้ จากภาพคงบอกได้แค่ว่า ไม่เหมือน mass ที่เป็น hypervascular เช่น HCC, NET, metastasis จาก breast, RCC, melanoma เนื้อตับเท่าที่ดูน่าจะดีไม่มี fibrosis ดึงรั้ง จึงไม่เหมือน cholangiocarcinoma ก็น่าจะเป็น metastatic malignancy อื่นๆมากกว่า
- ต่อมามี multiple CN palsy : bilateral CN VI, partial left CN III palsy, LMN facial palsy
-> แบบนี้นึกถึง infiltrative disease แพร่มาทาง CSF มากที่สุด
- imaging ก็ พบ mass ในลักษณะที่ติดกับ ventricle น่าจะอธิบายจาก process เดียวกัน
จาก 2 อาการเด่นนี้ ก็คงจะคิดถึง aggressive lymphoma มากที่สุด
finding อื่นๆต่อมา
- azotemia, hyperuricemia, phosphate, potassium ค่อนสูง -> ยิ่งสงสัย lymphoma แล้วคงต้องระวัง tumor lysis syndrome, หรืออย่างน้อยก็เป็นตัวบอกว่า น่าจะมีภาวะที่มี cell turn over rate สูงๆอยู่ครับ
- direct hyperbilirubinemia, INR prolong, normal PTT, elevated ALP, AST, ALT -> ต้องพิจารณาว่า มันเกิดการกดเบียด biliary tree ขึ้นจึงมี obstructive jaundice หรือว่า infiltrative ที่ตับเยอะมากจึง impending liver failure ถ้ามี clue ของ hepatic encephalopathy เช่น sleep-wake cycle disturbance หรือ asterixis ก็คงสงสัย liver failure มากขึ้น เบื้องต้นอาจลองฉีด vitamin K ดูเพื่อแยกสองภาวะดังกล่าวครับ
- anti HIV positive ~ ก็น่าจะเพิ่มความ aggressive ให้ lymphoma ได้นะครับ คงต้องค้นดูว่ามีรายงาน presentation อย่างนี้หรือไม่ [pending]
เพราะฉะนั้น ตอนนี้สงสัย lymphoma
ตรวจร่างกายครั้งสุดท้ายมี axillary lymph node โต น่าจะเอา tissue จากตรงนี้ครับ
ความน่ากังวลคือ คนไข้ anti HIV pos, LN อาจจะเป็นคนละเรื่องก็ได้ แต่ดีกว่าอันอื่นคือ invasive น้อยกว่า
- bone marrow biopsy คงต้องทำอยู่ดี แต่ CBC ยังไม่มี clue อะไร จึงอาจไม่ได้ diagnosis จาก BM study
- LP cytology, liver biopsy ก็น่าจะได้ diagnosis แต่ invasive กว่า และอาจมี bleeding tendency
ส่วนข้างล่างนี้เป็นที่เขียนสั้นๆ ในแบบตอบ consult ก่อนจะได้ tissue นะครับ
- liver mass progress เร็ว จาก imaging เป็น hypovascular คิดถึง high grade lymphoma มากที่สุด เช่น Burkitt, DLBCL
- acute liver failure -> may require ICU admission and start treatment lymphoma
- HIV risk: MSM (ซักได้ตอนนั้นครับ by fellow ID)
- ยังไม่มี evidence of infection, unrecognized fever เป็นได้จากตัวโรคเอง ควร off ATB, w/u หา OI อื่นๆ ร่วมด้วย
