lymphoma เป็นโรคที่ท้าทายมากๆ โรคหนึ่ง
เมื่อ 3-4 ปีก่อน มีคนไข้ผู้หญิงสาวๆ HIV คนหนึ่ง มาด้วย prolonged fever ผล bone marrow biopsy ได้ว่าเป็น
granuloma ที่ AFB negative ได้รับการรักษาแบบ tuberculosis เป็นเดือน อาการไม่ดีขึ้น
admission ที่ 2 อีกหลายเดือนต่อมา มี pancytopenia ทำ bone marrow study ได้ผล nondiagnostic อีก 2-3 สัปดาห์ต่อมา ความรุนแรงของ cytopenia มากขึ้น ทำ bone marrow ซ้ำ พบว่าเป็น
Hodgkin's lymphoma ผมมีโอกาสได้เห็นคนไข้คนนี้ครั้งแรก ใน 2nd admission และได้บอก fellow ที่อยู่ในทีม ว่า bone marrow granuloma มี diffDx หลากหลายมาก ทั้ง infection, malignancies (ซึ่งรวมถึง Hodgkin's & nonHodgkin's lymphoma และสามารถพบได้ ทั้ง pre- &post- lymphoma diagnosis) drug-induced, autoimmune, etc. และกระตุ้นให้ fellow ลอง request hematopathologist ให้กลับไปเอา 1st bone marrow specimen กลับมาดูว่า สามารถอ่าน Hodgkin's lymphoma ได้แต่แรกหรือไม่
ทาง hematopathologist บอกว่า สำหรับ morphologic diagnosis แล้ว ก็ต้องยืนยันว่า อ่าน Hodgkin's lymphoma ไม่ได้เช่นเดิม แต่เมื่อย้อม CD30 แล้ว ก็พบ +ve staining สวยงาม และยอมรับว่า เป็น Hodgkin's ตั้งแต่ 1st admission
และ (hematopathologist ท่านนั้น) ให้ความเห็นเพิ่มเติมว่า คงไม่ cost-effective ที่จะให้ทาง patho ย้อม CD30 (หรือ lymphoma surface markers อื่นๆ หรือแม้แต่ทำ gene rearrangement studies) เป็น routine ในคนไข้ที่พบ bone marrow granuloma เพราะโอกาสพบ positive case คงเป็นสัดส่วนที่น้อยมาก
ผมจึงสรุปกับ hematopathologist (และเคยเล่าตัวอย่าง case นี้ ให้ fellow หลายๆ ท่านฟัง) ว่า ต้องเป็น alertness ของ clinician ที่ดู ที่จะต้อง
request special tests กับทาง patho เป็นรายๆ ไป เมื่อพบ compatible clinical settings
(ดังเช่นรายนี้ -
prolonged fever in HIV-infected patient + bone marrow granuloma อย่าเพิ่งสรุปเป็น routine ว่า "ก็ try treat TB ไปก่อน" เมื่อเราทราบข้อมูลว่า 1) bone marrow granuloma มี diffDx ที่หลากหลาย รวมทั้ง lymphoma และ 2) คนไข้ HIV prone ที่จะเกิด lymphoma มากกว่า general population
ผู้สนใจ สามารถโหลด classic paper ของ bone marrow granuloma ได้ที่นี่
http://j.mp/dePbT1 ดูตารางสาเหตุต่างๆ ได้ที่หน้าที่ 3 ของบทความ
ขอบคุณอ.ชุษณา พ.ปานหทัย และทีมงานทุกท่าน ที่นำ CPC case นี้มาเสนอ เป็นการ remind พวกเราอีกครั้ง (ไม่ว่าจะถาม I.D. หรือ hemato ทุกคนจะมีนิยายตัวอย่างคนไข้ lymphoma ที่หินๆ มาเล่าให้ฟังได้ต่างๆ นานา หลายรูปแบบ) ว่า lymphoma ในหลายๆ ครั้ง มาหาเราในรูปแบบที่ "ยาก" ในระดับน้องๆ TB ได้