CPC เดือนเมษายน - อ.พิสุทธิ์ กตเวทิน

[piyawan]

สวัสดีคณาจารย์ เพื่อนๆและน้องๆทุกท่าน
CPC เดือนเมษายน จัดขึ้นวันพฤหัสที่ 21 เมย.54
เวลา 12-13.00น. ค่ะ
อายุรแพทย์ อ.นพ.พิสุทธิ์ กตเวทิน
รังสีแพทย์ อ.พญ.มนตร์รวี ทุมโฆสิต
ผู้สนใจสามารถ download protocol ไปอ่านก่อนได้ดัง file PDFที่แนบค่ะ
ขอบคุณค่ะ
ปิยวรรณ R3

[chusana]

Dear all students, residents, fellows, other doctors, and Arjans:
This fascinating CPC case is a 67-year-old woman who presented with a 2-month course of runny nose with occasionally blood-tinged discharge, hoarseness of voice, skin lesions over palms, low-grade fever, weight loss of 6 kg, and eventually hemoptysis; in accompanying with rapidly worsening of azotemia and anemia, proteinuria, positive cryoglobulinemia and direct Coombs' test, abnormal chest X-ray, and one positive AFB in the sputum. She also had preexisting diabetes, hypertension, and dyslipidemia.
Every one is very much welcome to make comments and discussion. And the only one who would be able to make the most correct diagnosis with excellent explanation will receive the award krub!
Thanks in advance
Chusana

[DK]

ฮัดชิ้ว
อากาศหายหนาวแท้ๆ ก็ยังจาม
กลิ่นธูปนี่เอง 

เอ รอบนี้ไม่มีใครมา post ด้วยเลย
ง่ายไป หรือว่า ยากเกินไปนะ 

[DK]

งั้นเปิดฟลอร์คนแรกละกัน
ก่อนอื่น ขอถามหน่อยครับ เพราะไม่รู้ว่า มันคืออะไร
และต้องการทดสอบว่า คน post คนแรก ยังเข้ามาอ่านหรือเปล่า
เพราะบ่อยครั้ง ถามไป ก็ไม่มีใครมาตอบ

anti globulin ทั้ง direct กับ indirect คืออะไรครับ

แล้วก็ก่อน d 10 ที่คนไข้จะ pulmonary hemorrhage ได้รับการ Px แล้วหรือยัง
แล้วคนไข้ได้ ATB อะไรหรือเปล่าครับ

[KGB]

อากู๋ บอกว่ามันคือ Coomb's test คับ

[darth kitty]

อ คนไกลบ้าน มา featuring กันไหมครับ
ประมาณว่า ผม encourage Resident สถาบันผมแล้ว ก็ยังเงียบอยู่
ใกล้สอบหรือเปล่าก็ไม่รู้

[chusana]

Dear both Ajs DK and Khun "KonGlaiBan":
Would you both mind to encourage all people to open the discussion first?
Chusana

[darth kitty]

หญิง prolonged fever มีอาการทาง upper resp tract (ซึ่งอย่าไปจริงจังมาก เอาไว้ใช้ประกอบ) กับ systemic symptoms  มา รพ ปุ๊บ ก็เจอ ARF Cr 3.1 ตอนนั้นก็แจ๊คพอต เจอ AFB 1 ตัว (ภาษา lab เรียกว่า scanty แต่ผมแปลเองว่า อาจจะเห็นภาพหลอน  แต่ว่าบางครั้งก็ของจริง ก็อาจจะต้องเชื่อภาพหลอนไว้หน่อยๆ) ดู CXR ก็รู้สึกว่า คนไข้ไอเก่งเนอะ lesion นิดเดียวเอง 
หนนั้น พบ urine abn แบบ nephritis มาบวกกับ Cr ขึ้นกว่าเดิมเร็ว ก็แปลกใจว่า ทำไมปล่อยไว้ล่ะ หรือว่าคิดว่าเป็น TB associated nephritis 
ต่อมา เจอผื่นคล้ำๆ ตรวจร่างกายเหมือน livedo-like แต่ Bx ออกมาเป็น telangiectasia (แป่ว) 
...
จบ part ประวัติ

[darth kitty]

ไม่มีใครมาตอบอะไรเลย
แม้แต่ผู้ที่ post กระทู้ ก็ยังไม่เข้ามาตอบในสิ่งที่ถาม
อาจจะไม่เข้ามาเลยก็ได้
เอาเถอะ ไหนๆก็รับภารกิจมาแล้ว 

ที่ถามว่า Px อะไรมาก่อนหรือเปล่า เพื่อจะได้รู้ว่าได้ steroid มาก่อนหรือเปล่า
จะได้ตัดปัญหาแขกไม่ได้รับเชิญต่างๆ เท่านั้นแหละ

assume ว่าไม่ได้มาก่อน

Lab Hct 24 มี anisopoikilo ด้วย และก็มี microspherocyte
Coombs' test +ve แบบ direct นิดเดียว
แหม ไม่ค่อยอยากจะเอา AIHA เลย โดยเฉพาะถ้าไม่มีใคร Px อะไรมาก่อน 

เข้าประเด็น case ดีกว่า
ก็เกิด pulmonary hge  คือ diffuse และส่องกล้องไม่เห็นจุด bleed จาก bronchoscope แปลว่า beyond bronchoscope และเกิด diffuse ก็ถือว่า diffuse alv hge ละ
บวกกับไต เป็นแบบ nephritis และ ARF ก็เลยเรียกมันว่า RPGN ละกัน   

มาดูว่า RPGN ผ่านอะไร
C ปกติ  ANA ไม่ขึ้น (ก็ดีแล้วที่มันเป็นลบ)
ก็คงต้องหา ANCA ล่ะ
พลิกไปพลิกมา ไม่ยอมบอกผล ทั้งๆที่มันควรจะมากับกองทัพ lab RPGN
แปลว่าแอบไว้แน่ๆ   

[darth kitty]

ต่อไปมาดู lab ที่ทำให้งงเล่น
CBC   E 8% นิดนึงน่า  แล้วก็ไม่จำเพาะอะไรด้วย
BAL GM  ได้ ATB อะไรก็ไม่ยอมบอก False +ve เพียบเลยโดยเฉพาะใน BAL
atypical cell ใน BAL  ใจเย็นๆ ไม่บอกอะไร
Cryoglobulin  แต่ว่ามัน false positive บ่อยๆ ดูใน กระทู้ก่อนๆ ก็ +ve ประจำเลย

Lab ที่ไม่รู้ส่งทำไม  งง
TFT, clot blood spot urine

อยากขอคนแชร์ว่า cryoglobulin มัน false positive กรณีใดบ้าง  มันจำเพาะหรือเปล่า เพื่อที่ว่าถ้าไม่สงสัย จะได้ไม่ส่ง

สรุป ตอนนี้ก็เอา ANCA ก่อนละกัน  แล้วก็ขอ kidney Bx
หวังว่าคงมีใคร featuring ด้วย

[KGB]

ก็คงต้องหา ANCA ล่ะ
พลิกไปพลิกมา ไม่ยอมบอกผล ทั้งๆที่มันควรจะมากับกองทัพ lab RPGN
แปลว่าแอบไว้แน่ๆ   

  easy pai mai na. but agree that should be provided. too much suspicious to leave that results but others.

[darth kitty]

ก็คงต้องหา ANCA ล่ะ
พลิกไปพลิกมา ไม่ยอมบอกผล ทั้งๆที่มันควรจะมากับกองทัพ lab RPGN
แปลว่าแอบไว้แน่ๆ   

  easy pai mai na. but agree that should be provided. too much suspicious to leave that results but others.

ช่าย ก็รู้สึกว่า Easy pai mai na??? 
แต่ก็ discuss ตาม data ที่มี พยายามไม่ bias
แล้วก็คิดว่าคนนี้ ไม่เข้ากับ cryoglobulinemia แล้วทำให้เกิด feature แบบนี้

ว่าแต่ อ คนไกลบ้าน มีอะไรมา DDx เพิ่มเติม หรือว่าจะ discuss เพิ่มเติมในเรื่องที่ผมยังไม่ได้พูดถึงอีกไหมครับ

[chusana]

Dear both arjans:
That's a problem with CPC protocol making; all information must be corrected and complete or else the discussant would not be able to make the correct Dx. However, this CPC case teach us the Beyes' theory which includes pretest probability and posttest probability for example cryoglobulin, Coombs' test etc. In addition, even though the patient had DM, don't blame it for her azotemia?
Would you mind to inform me and all readers the list of indications to search for the etiology of azotemia in diabetic patients???
And what is the most likely diagnosis in this patient ie the type of ANCA-associated diseases???
Chusana
 

[KGB]

According to the Beyes theorem, as I have heard that the first year medical student need not to take statistics course laew. I am sure that I came across this theory when I was the first year medical student, not from the biostats class (after that this theorem is used widely in genetic risk calculation), and it was again discussed in clinical decision class. I wondered that tomorrow students will understand what the Beyes theorem is!
R.I.P. Premedical education. 

[KGB]

simplified Beyes theorem for tomorrow students.

Post-test odds = pre-test odds x likehood ratio