อายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ Chulalongkorn Internal Medicine
Cumedicine Board => CU Medicine Public Board => Topic started by: darth kitty on April 11, 2011, 12:52:24 PM
-
หลังจากหัวข้อนี้ หายไปนาน
ก็กลับมาอีกครั้ง
แต่ไม่รู้จะอยู่อีกนานหรือเปล่า
ขึ้นกับการ กด Like ของผู้อ่าน และมีผู้ Tweet ตามแค่ไหนนะครับ
หญิง 53 ปี ไม่มีอาการจริงๆครับผม
CXR ดังรูป
คำถาม
มีอะไรผิดปกติ
จะส่งอะไรเพิ่มเติม
-
มีคนดูมาแล้ว 11 ครั้ง
load 5 ครั้ง
ไม่มีใครตอบเลย
ดูใหม่
เอ๋
ใส่รูปผิด
...
...
...
...
หรือเปล่าน้า ??? :P
-
คำถาม
1 ใส่รูปผิดหรือเปล่า
2 มีอะไรผิดปกติ
3 จะส่งอะไรเพิ่มเติม
หวังว่าจะมี Resident มาตอบ ::)
ส่วน อ ทั้งหลาย ไม่ต้องสอบ Gen med แล้ว ;D
-
สงกรานต์แล้ว เย้....
หวังว่า
เปิดมา 18 เมย
ยอด view กับยอดตอบ คงถล่มทลาย :-*
-
ถ้าอ.ด๊าดตัดสินว่า คำตอบไหนควรได้รางวัล รับรองว่า อ.ชุษยินดีมอบหนังสือในโครงการตำราของภาควิชา ให้เป็นสินน้ำใจแน่นอน ;D
-
Yes, krub
Our department will give one of the books to the one who has the best answer with reasonable explanation
Chusana
-
ขอมั่วตอบก่อนแล้วกันครับ จากรูปเห็น Left heart border ด้านล่างมีอะไรยื่นออกมา กับขอบด้านขวาล่างก็ไม่ค่อย clear เท่าไหร่ ตำแหน่งยังเป็น mediastinal mass ได้อยู่ และจากข้อมูลที่ให้มาเป็น CXR จากการ screening ตรวจไม่พบ associated hilar adenopathy สรุปว่าขอเดาว่าเป็น bronchogenic cyst และขอ CT chest ช่วยต่ออีกที
-
ขอบคุณ Dareka มากครับ ที่เข้ามาร่วมสนุกกับอ.ด๊าด ท่านอื่นอย่ามัวรีรอ เข้ามา join โดยพลัน ::)
-
:D ขอแชร์ด้วยคนนะครับ
สำหรับคำถามแรก --> ไม่ผิดคนหรอกครับ ถ้าผิดก็หักมุมแต่แรกเลย อย่างน้อยก็เป็นผู้หญิงตามโจทย์จริง รูปร่างท้วมถึงอ้วน หายใจได้ full เลยทีเดียว
คำถามสอง --> อยากตอบว่าไม่ผิดปกติจังเลยครับ (หักมุมอีกรึป่าวไม่รู้) แต่แปลกตรงที่แข็งแรงดี แล้วมาตรวจเอกซเรย์ทำมาย ??? หรือว่าตรวจประจำปีครับอ. เอ ถ้าอย่างนั้นก็น่าจะมีฟิลม์เก่าเทียบ
เอาเป็นว่า ถ้าผิดปกติจริงสิ่งที่ผมเห็นด้วยความรู้เท่าที่มี :-*
-blunt costophrenic angle ด้านซ้าย
-homogeneous opacity บริเวณ cardiophrenic angle ด้านซ้าย ซึ่งดูแล้ว sillhouette กับ lt. heart border อาจเป็น partial atelectasis ซึ่งอาจพบในคนอ้วนมากๆได้ครับ
-abnormal prominent of rt. heart border ผม ddx สองอย่างคือ 1.RA enlargement or 2.mediastinal tumor แต่ก็แปลกตรงที่ว่า คนไข้ไม่มีอาการอะไรเลย
คำถามสาม --> ถ้าจะส่งตรวจเพิ่มเติม ผมอยากได้ CXR lateral, BMI, EKG 12 leads และอยากทราบว่าที่มาตรวจเอกซเรย์เพราะอะไรครับ ;D
สรุปเดาเล่นๆ ผมว่าผู้ป่วยอาจจะ obese, partial atelectasis, +/- PHT (ไม่รู้คิดไปถึงขั้นนั้นได้ยังไง 555)
-
ผมเห็นว่าหลังเงา heart ด้านซ้ายมองไม่เห็นขอบเขตของ descending aorta ครับ ร่วมกับ right heart border ดู bulging คิดว่าเป็น abnormal mass-liked opacity ที่ข้าม mediastinal 2 ข้าง นึกถึง extrapulmonary middle medialtinal lesion จากประวัติที่ไม่มีอาการใดๆ นึกถึง etiology ที่เป็น benign cause เช่น thyroid, thymic mass ครับ จะส่ง film lateral chest film ครับ
ปิยะพันธ์ :P
-
พยายามจ้องดูเต็มที่ว่ามันติดกับอะไรดี ขอตอบแบบพื้นๆ ว่าเห็น mass silhouette กับ Rt heart border น่าจะเป็น anterior mediasinal mass -> DDx mediastinal germ cell tumor, lymphoma, thymoma ส่วน thyroid นี่ดูจะต่ำไปหน่อย investigation เพิ่มเป็น Rt lateral chest เพื่อ ดูว่าอยู่ส่วนไหน และ CT chest เพื่อ plan for tissue biopsy และ +/- staging
--ในใจคิดว่าคงไม่ออกง่ายแบบนี้ แต่ก็คิดได้เท่านี้ครับ
-
จาก film xray หนูคิดว่าที่ positive คือ มี abnormal opacity ที่ Lt lower lung sihouette กับ Lt heart border + กับเงาด้านหลัง heart ด้านซ้ายมองไม่เห็นขอบเขตของ descending aorta ร่วมกับ มีsign ของ volume loss คือ diaphragm ข้างซ้ายดูยกสูงขึ้น ส่วนright heart border ดู bulging กว่าปกติ
คิดถึง mediastinal mass เนื่องจากขอบทำมุมป้านกับ mediastinum และ ดู cross midline
โดยรวมคิดถึง lower posterior mediastinal mass >> obstruction bronchus >> partial atectasis Lt lower lung :P
etiology จากตำแหน่ง ไม่แน่ใจว่าเป็นพวก esophageal lesion Ex diverculum, bronchogenic cyst, neurologic lesion ?? ???
ขอinvestigation เพิ่มเติมเป็น xray lateral + CT chest ละกันคะ :-[
-
ขอบคุณมากๆครับ สำหรับผู้ร่วมสนุก :-*
ยังไม่ comment ของแต่ละคำตอบนะครับ
ถัดไป เป็นรูป Lt lateral
คำถาม
ตกลงว่าอยู่ในปอดหรือนอกปอด
ถ้าในปอด --> lobe ไหน segment ไหน
ถ้านอกปอด --> ส่วนไหนของ mediastinum หรือ chest wall
ตอนนี้ ยังไม่ได้ให้ Dx โรคนะครับ
แต่ก็จะมี staff pulmo กับ X-ray บางคน (รวมทั้งผม)เห็น ก็จะแทงเลย เพราะมันเป็น pattern recognition (ซึ่งอย่าเอาอย่างนะครับ) :-[
-
อ้อ อย่าลืมไปเล่นในกระทู้ CPC ด้วยนะครับ
ยอดไม่เดินแล้ว :'(
-
staff pulmo กับ X-ray บางคน (รวมทั้งผม)เห็น ก็จะแทงเลย เพราะมันเป็น pattern recognition (ซึ่งอย่าเอาอย่างนะครับ) :-[
ขออนุญาตขยายความที่อ.ด๊าดกล่าวไว้นะครับ
pattern recognition เป็นสิ่งที่มีค่ายิ่ง ใน clinical medicine แต่ผู้คนมักกลัวๆ อยู่หน่อย ที่จะพูดถึงมันในในทางที่ดี เนื่องจากได้รับฟัง negative sense เกี่ยวกับสิ่งนี้มามาก
อาจารย์ทุกท่าน ที่พวกเราเคยเห็นตัวอย่าง diagnose คนไข้หินๆ บางรายได้อย่างรวดเร็ว และ 'เทพ' สุดๆ นั้น
ก็ใช้ pattern recognition **ร่วมกับปัญญา** ทั้งนั้นแหละครับ
คือรู้จักดึง **highlight** ของ pattern ของโรคนั้นๆ ออกมาใช้ร่วมกับข้อมูลอื่นๆ ของคนไข้ที่นอนตรงหน้า ได้อย่าง smart กว่าหมอคนอื่นๆ (เป็นนิสิตหรือ 'dent ก็เป็น 'เทพ' ได้ ถ้าทำอย่างนี้)
อาจารย์ทุกๆ ท่าน ใช้ pattern recognition และใช้ตลอดเวลา (รวมทั้งท่านที่ชอบว่าพวกน้องๆ ด้วย ;D) ใช้ทั้งแบบ conscious & subconscious
แต่ต้องใช้แบบมีสติ รู้ **ข้อจำกัด** ของแต่ละ pattern ที่นำมาใช้ คือใช้แบบ "ไม่มากไป ไม่น้อยไป" 8)
-
จาก Chest PA คิดว่าเป็น lesion นอกปอดครับ
จาก Lateral film คิดว่าอยู่ใน anterior mediastinum เนื่องจากมี obliterated retrosternal clear space
-
เขินแฮะ ที่ อ วันล่าพูดถึง pattern recognition
ก็ยอมรับครับ
แต่สำหรับ case นี้ สำหรับ Dent เพื่อเป็นแนวทางในการอ่าน film ฐานต้องแน่นก่อน
ไม่งั้น จะเกิดการ apply มั่ว คือจับแพะเท่ากับแกะ
เหมือน Anakin ก่อนจะเป็น Darth Vader ก็ต้องผ่าน Jedi มาก่อน (เกี่ยวยังไงฟะ :P)
เอาเป็นว่า
กระทู้ไม่เดินแล้ว :-\
ขอคนตอบมากกว่านี้อีกหน่อย แล้วจะไปต่อครับ :-*
-
กระทู้ไม่เดิน
ท่าทางคนคงไม่สนใจ :'(
มาแปะรูปเฉลย แล้วไปดีก่า :'(
-
จากรูป CT ดูแล้วปรากฏว่าผิดคาดไปหลายอย่าง
1.) ที่ทายว่า มี lesion อยู่ทั่ง 2 hemithorax นั้น ใน CT ดูแล้วมี lesion อยู่เฉพาะด้านหลัง heart ด้านซ้าย แต่คงจะดัน heart ไปทางขวานิดหน่อย ทำให้มี bulging Rt heart border
2.) ที่ทายว่าเป็น lesion นอกปอดนั้น จาก CT ดูมุมที่ lesion ทำกับ pleura แล้ว และจากการคาดคะเนด้วยสายตา คิดว่าอยู่นอกปอดจริงตามที่เดา แม้ว่าเหตุผลที่เดาไปก่อนหน้านี้จะผิดก็ตาม
3.) ที่ทายว่าเป็น middle mediastinal mass ใน CXR ตอนแรก และ anterior mediastinal mass ใน lateral film นั้น ก็ผิดหมด จริงๆแล้วเป็น posterior mediastinal mass ซึ่งจริงๆก็เห็นจาก film lateral อยู่ แต่คิดว่า obliterated retrosternal space ดูชัดกว่า
4.) จาก CT นี้ดูแล้วคิดว่า lesion ต่อกับ bowel ในท้อง คิดว่ามันคือ diaphragmatic hernia แบบ Bochdalek hernia (posterolateral) ใช่หรือไม่ครับ
ปิยะพันธ์ 8)
-
ขอออกความเห็นด้วยคนค่ะ
จากCT with contrast คิดว่าเป็นprotusion ของabdominal visceraเข้ามาในLeft chest ( มีทั้ง inhomogenous soft tissue น่าจะเป็นvisceral fat,part of small intestine and stomach ) คงตอบBochdalek hernia ที่เป็นasymptomatic caseค่ะ
film lateral ช่วยได้มากว่าเป็นposterior mediastinal mass เพราะจากfilm PA ไม่แน่ใจเหมือนกันทีแรกดูแล้วคิดถึงLLL atelectasis ร่วมกับposterior mediastinal mass ที่แน่ใจว่าเป็นestrapulmonaryเพราะcenterอยู่ในmediastinum ขอบเขตด้านขวาที่เห็นแยกกับlung parenchymaชัดเจน (แต่ก็ยังค้านตัวเองอยู่เรื่องatelectasis เพราะไม่เห็นsign lung volume loss เลย และถ้าตรงRt.side มีmassข้ามมาmidline ก็น่าจะเห็นRt.heart borderอยู่บ้าง นี่มันกลืนกันไปหมด พอเห็นCT ที่แท้ก็เป็นแค่เงาheartเท่านั้นเอง)
แต่ยังติดใจfilm CXR PA อีกนิดหน่อย คิดว่ามันมีabnormal soft tissue density silhuette Rt.diaphragm เหมือนเป็นsegmental atelectasis RLL ด้วย แต่พอในCT chest ไม่เห็นเลย สรุปว่าตาคงหาเรื่องไปเอง
แฮะ แฮะ มาตอบช้าไปหน่อย
-
คือว่า คิดว่าเป็น lesion ในปอด
PA film มี soft tissue density ที่ silhouette กับ lower part ของ descending aorta คิดว่าเป็น LLL lesion
lateral film ก้อ confirm LLL lesion
CT อ่านไม่ค่อยเป็น แต่คิดว่า lesion อยู่ LLL lesion จริง มี inhomogeneous enhancement ร่วมกับมี cystic change อยู่ข้างใน
น่าจะเป็น lung abscess มากที่สุด... รึปล่าว :P
-
Totally agree with Ajarn Wanla krub that we use the pattern recognistion all the time, consciously or subconscious in our practice.
In imaging diagnosis, we strongly use pattern recognition: patchy, alveolar, reticular, reticulonodular, mass and etc. Pattern recognition that Ajarn Dart said might be the subset of the pattern recognition method. Concluding the diseases by collections of pathognomonic signs. Which is dangerous as AJarn Dart said krub.
Simple x-ray and contrast imaging is very important, although some new modalities are creeping into everyday practice.
Some X-ray disappeared: skull X-ray in non-traumatic setting.
Some use less while alternative methods are better visualization and can be therapeutic: GI plain, contrast, vs endoscopy.
Some use add-on the simple X-ray: Chest X-ray and CT.
What should internists know about imaging?
Workshop or lectures by radiologists or specialist expert in their field should be considered mai krub?
(I merely blank when I see CT chest. :D)
-
หลังจากเห็น CT ย้อนกลับไปดู CXR PA ก็ยังมองไม่ค่อยเห็นอยู่ดี แต่ Lt Lat พอมองเห็นเป็น bowel loop เหนือ Lt diaphragm
บอกตามตรงถ้าเห็นแต่ PA นี่สอบตกแน่เลย :P
-
ไหนๆ CPC ก็จบแล้วโดยไม่มีคนปั่นเพิ่มก่อนเฉลย
งั้นก็เฉลยละกันครับ
คำตอบคือ
ทำไมถึงตัดรูป CT มาแค่นี้ Lesion มันยังไม่ถึงบนสุดนี่นา
แต่ส่วนเฉลย มันหมดไปแล้วครับ
นั่นคือเส้นเลือดที่ออกมาจาก aorta แล้วไปเลี้ยงเจ้า lesion นี้
ซึ่ง pattern recognition ที่นิสัยไม่ดีที่ผมเอ่ยถึงคือ
เห็น lesion ตรง Lower lobe posterior segment ที่ไม่ใช่ mass, atelectasis, pneumonia
ก็จะพาลไปนึกถึง sequestration ทุกที เพราะมันชอบตำแหน่งนี้
เลยเป็นที่มาของคำถามว่า
ถ้าในปอด --> lobe ไหน segment ไหน
ถ้านอกปอด --> ส่วนไหนของ mediastinum หรือ chest wall
ถ้าใครสนใจกระบวนท่าท่อง segment 18 ท่าของปอดว่าอยู่ตรงไหน
คงต้องมาถามส่วนตัวล่ะครับ
แต่จะบอกว่า ถ้าเป็นคนเต้นท่า 18 segments ที่น่ารักที่สุด ต้องเป็นน้อง Saori chan :-[
-
ว๊า มาตอบไม่ทัน ...แต่ถึงมาก็คงตอบผิดครับ T.T
@Aj.Darth น้องๆตอบผิดกันสารพัดอย่างทีเดียว แต่อาจารย์อยู่สูงไปแล้ว อาจจะไม่เข้าใจว่าคนข้างล่างนี้มองอะไรอยู่
เงา homogeneous density at Lt. cardiophrenic angle ที่หลายๆคนอ่านนั้นเป็น pericardial fat รึเปล่าครับ
ส่วน sequestration นั้นคือ เนื้อlung ที่ supply ด้วย artery จาก aorta (เท่าที่จบเด้นท์3 จุฬามา ก็ยังไม่รู้จักครับ) ส่วนนี้จะมี recurrent infection เลยเห็นเป็น consolidation ใน CT --> ซึ่งใน Xray คือ haziness of retrocardiac area silhouette with descending aorta (บางคนเรียกว่า Liver sign) ซึ่งน้อง Panuddas อ่านถูก
@mimh น้องมิ้ม เงาสีขาวที่มุม Rt. cardiophrenic angle นั่นน่าจะเป็น pericardial fat ครับ ในCT ก็พอมองเห็นในรูปแรกมุมบนซ้าย
@Piyapan retrosternal clear space นั่นโล่งดี แต่เห็นสีขาวที่ posterior lower lung (เรียกว่า spine sign)
-
แล้วก็... Quiz นี้ไม่เพียง"ฆ่าเวลา"นะครับ แต่ยากถึงขึ้น "ฆ่าเรสิเด้นท์" ได้เลย 555
-
อ.ด๊าดครับ
ไหนๆ น้องๆ หลายๆ ท่าน ก็ (ยอมตากหน้ามา) ร่วมสนุกกับเราแล้ว แม้จะไม่มีใครตอบถูกเผงๆ แต่ก็ได้บรรยากาศวิชาการอย่างดี คุ้มค่ากับเวลาที่เสียไป และมีผู้เข้ามาเยี่ยมชมกระทู้นี้ อุ่นหนาฝาคั่งทีเดียว สมความตั้งใจของอ.ด๊าด (เพิ่มวิชาการให้กับบอร์ดของเรา)
ถ้าอ.ชุษจะมอบหนังสือให้กับผู้เข้าร่วมสนุก เพื่อเป็นกำลังใจเล็กๆ น้อยๆ อ.ด๊าด คิดว่าควรมอบให้น้องท่านใดดีครับ
-
To น้อง Phils
ฮาโหล ไม่เจอกันนาน อยู่ศิริราชเป็นไงมั่ง
จริงๆ พี่ไม่ได้อยู่สูงซะหน่อย ติดดินจะตาย
รูปนี้ที่เอามาลง ก็แค่ให้ฝึกหาจุดผิดปกติใน hidden area ใน PA
ฝึกดู spine sign ในรูป lat
ส่วน CT ถ้าไม่ได้นึกถึง ก็คงหลุด ไม่ได้สังเกต VSS ที่ออกมาจาก aorta ไปเลี้ยง lung
ต้องกำรแค่นี้แหละ
และฆ่าเวลาจริงๆ เวลาไม่มีใครมา post อะไรเพิ่ม
แล้วก็ release film สวยๆ ออกจากมือไปบ้าง มันล้นนนนนน
เรียน อ วันล่า
รางวัลเก็บไว้รอบหน้าดีกว่าครับ
To น้อง dent ทุกคน
ฝึกอ่านและฝึกพูดต่อไปนะครับ
จะได้รู้ว่าอะไรที่เราเข้าใจถูก เข้าใจผิด จำได้ จำไม่ได้
ยังอยากเห็น นกแก้วนรก อยู่ (เชื่อว่าคงมีอย่างน้อย ตัวละรุ่น)
แม้ว่าจะหมั่นไส้บ้างก็ตาม แต่ก็อดนึกถึงไม่ได้
-
ผมหนีไปอยู่ศิริราชทำไมอาจารย์ทราบนะ :(
ขึ้น F2 ว่างๆจะไป elective รามานะครับ :)
ยังไงขอโจทย์ข้อใหม่ด้วยนะครับอาจารย์ ... อยากได้หนังสือของอ.ชุษ :D
-
ยังไงขอโจทย์ข้อใหม่ด้วยนะครับอาจารย์ ... อยากได้หนังสือของอ.ชุษ :D
[/quote]
ซื้อเอาสิ ไม่แพงซะหน่อย สนับสนุนอาจารย์ตัวเองซะมั่ง >:(
-
Dear both:
I have to clarify!; both Manuals are the property of OUR DEPARTMENT, Chulalongkorn University, not mine na Ja!!!!! Hence the total income's gonna be ours
Good news! we try to produce the third volume of the manual regarding Lab investigations and interpretations I hope it's coming very soon
Chusana
-
Dear both:
I have to clarify!; both Manuals are the property of OUR DEPARTMENT, Chulalongkorn University, not mine na Ja!!!!! Hence the total income's gonna be ours
Good news! we try to produce the third volume of the manual regarding Lab investigations and interpretations I hope it's coming very soon
Chusana
น้องเขาหมายถึง ถ้าเล่มฟรี มันเป็นโควตา อ ชุษครับ
-
:)ส่วนหนูแอบอ่านcomment ไปเยอะ เลยอาจคล้ายคนอื่น
คิดว่าจากท่า PA upright
Finding :lt lower lung elevate diaphragm, and post of heart not clear,
With triangular shape near lt side heart
R/o posterior segment of LLL atelectasis.
Lateral film
Finding :hyperdensity at posterior of segment of LLL(ดูจากตรงด้านล่างของ
Spine ที่ดูดำกว่าด้านบนน่าจะมี mass or atelectasis แต่มีvolume loss ด้วย
สรุปแล้วคิดว่าน่ามี atelectasis of posterior of lt lower lung
Cause of finding obstruction from chest wall ที่มากในคนอ้วน
-
ขอบคุณน้อง ksung มากๆ ครับ แม้จะมาหลังคนอื่นนิดหน่อย แต่ก็มาเพิ่มสีสันให้กับหัวข้อนี้ได้อีก :)
หัวข้อ quiz ครั้งต่อไปของอ.ด๊าด คงจะมาเร็วๆ นี้เป็นแน่ อย่าพลาดนะครับ เข้าไปให้ข้อคิดเห็นได้เลย เฉียดหรือไม่เฉียดคำตอบ ไม่สำคัญเท่ากับ กระบวนการเรียนรู้ ที่เกิดในระหว่างทางครับ ;D