Author Topic: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555  (Read 41408 times)

0 Members and 14 Guests are viewing this topic.

KGB

  • หัวหน้าบ๋อย
  • ****
  • Posts: 270
    • Clinical genetics
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #30 on: August 07, 2012, 01:57:54 AM »
คิดเลอะเทอะกันต่อไป เพราะว่าโรคนี้ไม่รู้สาเหตุ เดาว่าเป็นออโตอิมมูน อาจจะกระตุ้นจากเชื้อโรคบางอย่าง จะเป็นทีบีได้ไหม ก็ไปเจอบทความนี้เข้าให้ ลองพิจารณากันดูแล้วกันนะครับ อาจจะไม่ได้เข้ากับเคสนี้มาก เพราะไทม์คอร์สมันนานกว่าเยอะ แต่ก็นะ ทีบี มางัยก็ได้ไม่ใช่หรือครับ ฮ่าๆ

Rheumatol Int. 2012 Jan 5. [Epub ahead of print]
A case of IgG4-related tubulointerstitial nephritis with left hydronephrosis after a remission of urinary tract tuberculosis.
Imai T, Yumura W, Takemoto F, Kotoda A, Imai R, Inoue M, Hironaka M, Muto S, Kusano E.
Source
Division of Nephrology, Department of Medicine, Jichi Medical University, 3311-1 Yakushiji, Shimotsuke-shi, Tochigi, 329-0498, Japan, jinzonai@jichi.ac.jp.


อันที่สองนี่กลับกัน เขาวินิจฉัยโรคนี้ก่อน แล้วคิดว่าการรักษาทำให้ทีบีเกิดกำเริบขึ้นมาครับ
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011 Feb;49(2):97-102.
[Two cases of IgG4-related disease with pleural effusion].
[Article in Japanese]
Suzuki N, Saeki T, Shimaoka Y, Kuriyama H, Nishibori T, Ebe Y, Sato K.
Source
Department of Internal Medicine, Nagaoka Red Cross Hospital.


KGB

  • หัวหน้าบ๋อย
  • ****
  • Posts: 270
    • Clinical genetics
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #31 on: August 07, 2012, 02:06:44 AM »
อาจารย์นภชาญครับ เห็นว่าโรคนี้บางทีก็ต้องกระทำการลดระดับซีดี ยี่สิบลงมา ถึงตอนนั้นเขาอาจจะตามอาจารย์ไปร่วมรัก ษาโรคก็ได้นะครับ

KGB

  • หัวหน้าบ๋อย
  • ****
  • Posts: 270
    • Clinical genetics
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #32 on: August 07, 2012, 02:16:25 AM »
ระลึกชาติได้อีกอันหนึ่งว่ามียาสองตัวที่ชอบพูดถึงเรื่อง fibrosis คือ โมซีกอร์ กะเมธิเซอร์ไจด์ ก็ไม่เคยจ่ายให้คนไข้เสียด้วย มันเป็นยาเจริญอาหาร กับยาไมเกรนตามลำดับใช่ไหมครับ การดำเนินโรคมันเป็นยังงัย แล้วคนไข้เคยกินยาพวกนี้หรือเปล่าครับ

KGB

  • หัวหน้าบ๋อย
  • ****
  • Posts: 270
    • Clinical genetics
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #33 on: August 07, 2012, 02:40:59 AM »
By the way
“Imagination is more important than knowledge. For knowledge is limited to all we now know and understand, while imagination embraces the entire world, and all there ever will be to know and understand.”
This is the full quote of Albert Einstein krub

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #34 on: August 07, 2012, 06:09:26 AM »
@Aj KGB
Many tons of thanks na krub  ;)
Better late than never  :-\
You're a NM specialist; how will you have dementia?  ???
Chusana

DK

  • Guest
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #35 on: August 07, 2012, 08:50:13 AM »
แหม AJ KGB おひさしぶりです.
ออกมาที นี่ก็ความรู้คับกระทู้เลย
ดูเหมือนกระทู้นี้ แบ่งกันทำหน้าที่ดีจริงๆ
ซึ่งการแบ่งส่วนกันตรงนี้ ขอบอกท่านผู้อ่านว่า
ไม่ได้มีการเตี๊ยมกันมาล่วงหน้า
แต่ผมก็ทราบอยู่แล้วว่า
ถ้าจะ discuss พวก basic science นี่ ต้อง AJ KGB
marker ของโรคอะไรก็แล้วแต่ ก็ AJ Noppacharn
ว่าแล้วก็ส่งไมค์กลับไปหา AJ Noppacharn ment ต่อจากที่ AJ KGB พูดถึง IgG4, CD20 นี่ว่ามันเกี่ยวอะไรไหม
จะลดมันยังไง
หรือ AJ Noppacharn จะโอน case นี้ให้ Onco เพราะมีคนใช้ยา tamoxifen ในการรักษาด้วย

noppacharn

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 113
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #36 on: August 07, 2012, 09:07:56 AM »
อย่างที่อาจารย์ KGB ได้กล่าวไว้ครับว่า ปัจจุบันโรคกลุ่มนี้ตกอยู่ในกลุ่ม IgG4-related disease ซึ่งมี spectrum กว้างมาก อาจเป็นเฉพาะ organ หรือเป็น multifocal fibrosclerosis ก็ได้ ผมขอขยายความอีกนิดที่บอกกล่าวถึงการวินิจฉัย TB ในอดีต จริงๆ แล้วใน literature เก่าๆ fibrosing mediastinitis เชื่อว่าส่วนใหญ่ (หรือเกือบทั้งหมด) เป็น late complication ของ histoplasmosis ซึ่งเป็น delayed immune process ไม่ได้เกิดจากตัว infection จริง แต่ก็มี report ว่า TB ก็ทำให้เกิด fibrosing mediastinitis ได้เช่นกัน หรือแม้แต่ WG ดังนั้นผมลองจินตนาการดูเล่นๆ ว่า คนไข้เคยได้รับการรักษา TB lung 2 ครั้ง ครั้งแรก 14 ปี ที่แล้ว (AFB+) และครั้งที่สองเมื่อ 13 ปีที่แล้ว (ไม่ทราบผล AFB) จริงๆ แล้วเมื่อ 13 ปีที่แล้วเป็น primary histoplasmosis แล้ว misdiagnosis ว่าเป็น TB ได้หรือไม่ อาการดีขึ้นเองไม่เกี่ยวกับ anti-TB drug ที่กิน (ก็แค่จินตนาการนะครับ) นอกจากนี้ยังมี paper ที่เอาคนไข้ 14 คนที่เคยวินิจฉัยว่าเป็น fibrosing mediastinitis มา review ใหม่ พบว่า 4 คนมีผล pathology เป็น IgG4-related disease มากกว่า

อย่างไรก็แล้วแต่ผมยังหาไม่เจอว่า histoplasmosis ทำให้เกิด multifocal fibrosclerosis ได้หรือไม่

การวินิจฉัย IgG4-related disease ไม่ควรใช้ serum IgG4 level อย่างเดียว และ 30% ของผู้ป่วย serum IgG4 level ไม่เพิ่มขึ้น การวินิจฉัยต้องดูจาก findings ใน histopathology ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ IgG4+plasma cells ในปริมาณที่เยอะพอสมควร (ผมไม่แน่ใจว่าเราย้อม IgG4 subtype ได้หรือไม่)

อย่างไรก็ตาม IgG4-related disease ควรเป็น idiopathic หากสามารถหา underlying cause ได้ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น (multifocal fibrosclerosis) ก็ควรเป็น secondary changes ครับ

อ้อ Rituximab (anti-CD20) ไม่ได้เป็น approved indication สำหรับการรักษา IgG4-related disease นะครับ หากจะใช้คนไข้ต้องจ่ายเอง ดังนั้นผู้รักษาไม่ต้องปรึกษา hematologist ครับ

อย่างที่บอกไว้แล้วว่าผมสนใจประเด็นว่ามันเป็น primary หรือ secondary มากกว่าครับ

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #37 on: August 07, 2012, 10:56:26 AM »
Dear all
I'm as an immunologoid wonder that this IgG4 syndrome should be an epiphenomenon. To make a long story short, Thelper2 cytokines (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, GM-CSF  etc) will induce antibody class switching from IgM, IgG3, IgG1 or IgG2 to IgE and/or IgG4. This implies that all diseases or syndrome with predominant Th2 phenotype for example SLE, autoimmune diseases, asthma, parasitic infestation etc generally should have elevated IgG4 levels. And hence the elevated IgG4 levels should be the end result of unknown insult which we have to figure out. Some syndromes/disorders can be searched either with unknown (ie autoimmune diseases eg SLE, MCTD etc) or known (ie para- or post-infectious syndrome eg GBS, poststreptococcal glomerulonephritis etc) etiology, but some can't be identified the cause, probably due to infectious or neoplastic etiology?  :P
Chusana

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #38 on: August 07, 2012, 11:00:23 AM »
Dear all
I think TGF-beta (secreted by sevweral cells including T cells, B cells, macrophages, and mast cells) may play a major role in generating fibrosis and sclerosis in most tissues in patients with IgG4 syndrome  ::)
Chusana

KGB

  • หัวหน้าบ๋อย
  • ****
  • Posts: 270
    • Clinical genetics
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #39 on: August 07, 2012, 11:44:03 AM »
agree and agree krub that we should think and search for primary cause of multi systemic fibrosis which can be a common final result of many etiologic processes that involve Th2 or TGF pathway as Professor Dr Chusana mentioned. actually as many autoimmune disorders, genetic predisposition is presumed to play role in pathogenesis of disease.

actually my gut feeling is this is the result of TB  although it is rare for systemic fibrosis. we know that TB can cause fibrosis but by some reason such as genetic predispositon (or host and microbial genetic interaction) makes this patient prone to have fibrosis.

in that  case, I don't know that pathology can help for diagnosis????? may be some malignancy such as ?? breast cancer but the time cause is too long, right? any breast mass or imaging in the protocol?

BTW, I just would like to bring the term 'IgG-4 disease spectrum' to people who do not hear about it before (including me).  :D


oooooo. so hungry at night, may I leave for fill up my stomach and I 'll come back  :'(

chusana

  • เด็กเสิร์ฟ
  • ***
  • Posts: 243
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #40 on: August 07, 2012, 01:15:51 PM »
Dear Aj KGB
Thanks Aj KGB again even though you're in the night float rotation  ;)
Please keep some data for the discussant to make a discussion on that day na krab  ::)
Chusana

DK

  • Guest
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #41 on: August 07, 2012, 04:23:43 PM »
@ AJ Chusana แหม ไม่เชื่อหรอกว่า อ เป็น immunologoid.
สำหรับ case นี้ ผมว่าคงจบที่เราหาผู้ร้ายตัวจริงที่ทำให้เกิด multiple area of fibrosclerosis ไม่ได้แน่
และ TB มันก็ไม่ทำตัว fibrosis แบบ progressive โดยที่ initial มันไม่ทำอะไรมาก
ยก ตย เช่น endobronchial TB แล้วเกิด endobronchial stenosis  ตอนแรก มันก็ต้องกินหลอดลมก่อน แล้วพอเชื้อหาย fibrosis ก็เกิด แต่เกิดเฉพาะตรงนั้น ไม่ลามไปที่อื่น
Histoplasmosis ก็เช่นเดียวกันว่า แม้มันจะเกิดที่ mediastinum แต่มันก็คงไม่ไปตา กับ brain แล้วทิ้งร่องรอย fibrosis ไว้
ดังนั้น multiple fibrosis ในรายนี้ คงต้องนึก disease ที่มันไปได้ทั้งตา meninge และ mediastinum
พอดี patho เก่าและใหม่ ก็ไม่เจอผู้ร้ายเลย เช่น organism อื่นๆ, amyloid, granulomatous, silica, etc
Clinical Dx ก็คงต้องจบลงว่าเป็น idiopathic multifocal fibrosclerosis
ปล ของผมมี mediastinal fibrosis และหลอดลมตีบจาก occupational lung (silica+anthracosis) กำลังรวบรวม series อยู่ครับ

ว่าแต่ Iron maew หายไปเลย

KGB

  • หัวหน้าบ๋อย
  • ****
  • Posts: 270
    • Clinical genetics
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #42 on: August 07, 2012, 04:41:41 PM »
I think that we all think that TB is not active, but as Aj DK said, we don't have any ideas whether TB can cause multifocal fibrosis like this patient. that's why I use genetic predisposition to make a brutal explanation 555.

Rongpong

  • เด็กเช็ดโต๊ะ
  • **
  • Posts: 59
    • Email
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #43 on: August 07, 2012, 04:45:55 PM »
I think we should keep this thread away from Aj Rapat na krab  :D
(ตามกลิ่นมาม่ามา)

DK

  • Guest
Re: CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555
« Reply #44 on: August 07, 2012, 07:01:09 PM »
case นี้ เพิ่งเห็นว่า เป็น อ.รภัส พิทยานนท์@GI
ทำไมนี่  :o
ผิดทางกันหมดหรือเปล่า ท่านผู้ชม  :o