Cellulitis with abscess ทำไมใช้ cef-3 + clinda ครับ

[Supalerk]

เท่าที่อ่านมาคือถ้า cellulitis มี abscess forming ด้วย จะทำให้โอกาสที่เชื้อจะเป็น staph มีมากขึ้น ซึ่งอาจเป็น MSSA หรือ MRSA ในไทยเราก็เลยใช้ clindamycin เพราะ cover ทั้ง strepgr.A staph(MSSA and MRSA) และถูกสุด แต่รพที่อยู่ตอนนีั้(และอีกหลายๆที่)จะเป็นสูตร cef-3 + clinda อยากรู้ว่า ทำไมตัองมี cef-3 ด้วย ถามใครก็ไม่มีใครรู้ เหมือนทุกคนท่องมาเป็นสูตร

[Rongpong]

อยากทราบเหมือนกันครับ 

[Wanla]

น้องครับ ขอเอกสารอ้างอิงด้วยครับ ที่ว่า "ที่อ่านมา" บอกว่า แนะนำ clindamycin เพื่อครอบคลุม MSSA/MRSA ใน cellulitis (comm-acq) ไม่น่าจะเหมาะสมสำหรับประเทศไทยนะครับ ประเทศเรายังพบ comm-acq MRSA cellulitis แบบน้อยมากๆหรือไม่มีเลย 

น้อยชนิดที่ว่า มีแต่รายงานคนไข้แบบคลุมเครือ 1-2 ฉบับ คือเมื่อลงไปดูรายละเอียดแล้วพบว่า กลายเป็น health-care associated MRSA skin/soft tissue infection ไม่ใช่ comm-acq จริงๆ และ (อีกรายงานหนึ่ง) ไม่มีรายละเอียดของคนไข้ให้ประเมินได้

clindamycin ควรเลือกให้เพียงน้อยราย เฉพาะรายที่มีหลักฐานชวนให้คิดว่า อาจเป็น severe strep group A skin/soft tissue infection ซึ่ง **อาจจะ** ได้ประโยชน์จาก anti-toxin property ของ clindamycin (ข้อมูลยังไม่ชัดเจน ได้มาจาก animal model บวก retrospective clinical data)

สำหรับ comm-acq cellulitis ใน host ปกติ ไม่จำเป็นต้องครอบคลุม gram negative (เชื้อที่พบมากที่สุดคือ strep group A รองลงมาคือ S. aureus) ยาที่อาจพิจารณาใช้ คือ cloxacillin หรือ cefazolin เป็นต้น

สำหรับคนไข้ที่ภูมิบกพร่องอยู่บ้าง เช่น เบาหวาน แต่ลักษณะ cellulitis เป็นแบบธรรมดาทั่วๆ ไป อาจพิจารณา cefazolin เพื่อครอบคลุม strep, staph, และ comm-acq gram neg สำหรับ skin/soft tissue infection ซึ่ง (strep,staph & gram neg ดังกล่าว) ควรไวต่อ cefazolin ทั้งหมด

อาจยกเว้นสำหรับคนไข้ diabetes ที่มาด้วยลักษณะ skin/soft tissue infection ที่รุนแรงมาก มีลักษณะก้ำกึ่งกับ infected diabetic foot ซึ่งอาจพบเชื้อแกรมลบบางตัว เช่น citrobacter, aeromonas รวมถึง host ไม่ปกติประเภทอื่น เช่น cirrhosis ที่มาด้วยลักษณะ skin infection ที่ไม่ใช่ cellulitis ธรรมดา และควรครอบคลุมเชื้อประเภท aeromonas หรือ marine vibrio

หากไม่ใช่ลักษณะดังกล่าวแล้ว cloxacillin หรือ cefazolin เหมาะสมกว่ามาก การใช้ ceftriaxone สามารถครอบคลุม streptococcus ได้ดีมากจริง (ไม่ด้อยไปกว่า penicillin G หรือ cefazolin) แต่แปลว่า ยอมเสียสละ anti-staph activity ให้ด้อยลงไป โดยไม่ได้อะไรเพิ่มเติม (เชื้อแกรมลบทั่วไป เช่น K. pneumoniae ที่บางครั้งพบเป็นสาเหตุของ community-acquired skin infection ในคนไข้เบาหวานได้ ไวต่อ cefazolin ครับ)

การใช้ ceftriaxone ครอบจักรวาล ใช้เป็น empiric antimicrobial ในทุกๆ กรณี เป็นความไม่เหมาะสมอย่างยิ่ง เห็นตัวอย่างได้ชัดถึงความไม่ถูกต้อง ในกรณี skin/soft tissue infection ดังกล่าวแล้ว และกรณี empiric antimicrobial (ยังไม่ทราบเชื้อ) ของ native-valve endocarditis

ขอบคุณน้อง Supalerk ที่ถามมานะครับ