อายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ Chulalongkorn Internal Medicine
Cumedicine Board => CU Medicine Public Board => Topic started by: rubrio on September 05, 2011, 02:09:59 PM
-
CPC ประจำเดือน กันยายน 2554
วันพฤหัสบดีที่ 22 กันยายน 2554 เวลา 12.00-13.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.พญ.ชนิดา วินะยานุวัติคุณ
Radiologist: อ.พญ.พิมพ์จันทร์ สูยะนันทน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน แพทย์ประจำบ้านต่อยอด extern นิสิตแพทย์ และผู้สนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ
พิชิต R3
-
Dear all students, residents, fellows, staffs, and others:
This fascinating CPC case is a 59-year-old woman who presented with epigastric pain, fever, and weight loss for 4.5 months, in accompanying with AFB- and TB PCR-positive rim-enhancing gastrohepatic mass. She have been worsening and developed obstructive jaundice from the enlarging mass despite 2 weeks of anti-tuberculous treatment.
Every one is very much welcome to open the discussion and make comments na krab!
Chusana
-
well no one here, so I will kick off the ball.
For the case that seems to be disseminated TB but still worsening after anti TB treatment was initiated for 5 days.
I will suggest.
1. paradoxical worsening or immune reconstitution syndrome (seems to be too easy for CPC and hardly to prove)
2. false diagnosis (less likely as PCR TB is very specific)
3. resistant tuberculous mycobacteria
4. mixed infection with other non mycobacterium species (which are normallly can not be managed with standard antimycobacterium)
-
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1102200
This week case records of the Massachusettes General Hospital is TB peritonitis and that's it.
Our case is more interesting. What is the diagnosis?
-
Dear all:
One of the clues in this case, I think, may be from the 2 times of abdominal CT. In addition, what kind of the nature of the necrotic mass at the liver that can cause obstructive jaundice? Does it locate within or outside the liver??
Chusana
-
CPC ขอเลื่อนจากวันพฤหัสบดีที่ 22 กันยายน เป็น วันที่ 29 กันยายน 2554 สถานที่และเวลาเดิมครับ
พิชิต
-
Dear all:
One of the clues in this case, I think, may be from the 2 times of abdominal CT. In addition, what kind of the nature of the necrotic mass at the liver that can cause obstructive jaundice? Does it locate within or outside the liver??
Chusana
มาแจมด้วย ช่วย AJ KGB ปั่นหน่อย
CT 2 ครั้ง แบบว่าให้มาครั้งแรก cut เดียวเอง เทียบลำบาก แต่ก็รู้สึกว่าโตขึ้นเหมือนกัน
ตกลงมันอยู่ในตับหรือนอกตับ
ดูแบบไม่ใช่ GI man คิดว่าอยู่นอกตับล่ะนะ (แม้ว่าผลอ่าน CT ที่ให้ตอนแรก บอกว่าอยู่ในตับ แต่ดูรูปหลังแล้ว มันเหมือนนอกตับ)
-
Anatomical location จาก CT ดูเหมือน จะนอกตับ น่าจะเป็น LN มากกว่า pancreas
แต่ในตับก็ไม่สวย arterial phase Rt lobe liver สีก็ดูเข้มขึ้นกว่าอีกข้าง
จาก CT ไม่เห็น bile duct dilate ใหญ่ๆแบบพวก chronic obstructive Jx
แย่จัง ไม่มีตัวช่วยที่จะอ่าน CT abdomen ให้เลย
-
ถ้ามันเป็น LN จริง etiology คืออะไร
แย่
แล้ว
AJ CSI เอ๊ย CSN อุตส่าห์พยายามบอกว่าไม่น่าใช่ TB
แต่ดูยังไง node necrosis แบบนี้ enhanced รอบๆแบบนี้
(ไม่นับก้อนที่ enhance ไม่ขึ้น จากที่บรรยายตอนแรกใน CT)
ก็ยังอยากจะอยู่ในป่าต่อไป
ยังคิดถึง TB อยู่
http://www.ajronline.org/content/172/3/619.long
แต่ว่า...
node ใหญ่ไปหน่อย
wbc 90,000
LDH 1000+
lead lymphoma จัง
-
Dear Aj DK:
Many tons of Thanks! You're always ride a white horse for me!
1. Yes, how to distinguish between intra- vs extra-hepatic mass? And if it's an extra-hepatic mass, is it the lymph node or other mass? And if it's the lymph node, what is its name?
2. Please take a very careful look of the second CT, it's right there!!!???!!! "A strand of hair hiding a mountain"????
Good luck! for every one
Chusana
-
เอ๋
ใน CT ท้อง มีเส้นผมด้วย :o
หรือมันไม่ได้อยู่ในท้องน้อ ???
-
Dear Aj DK:
I know you have the answer!???!
Chusana
-
ก็ไม่รู้ว่าไอ้ที่รู้จะถูกหรือเปล่านะครับ AJ CSI
Protocol บอกว่ามี 2 ก้อน คือ 2 cm กับ 7 cm ซึ่งไม่แสดงในรูปแรก
แต่พอรูปครั้งแรก 2 cm ตรงกับ * และ 7 cm ตรงกับ O
7 cm นั้น นอกตับแน่ๆ และ pancreas ที่อยู่ล่างๆ มันดี และไม่ได้ออกมาจาก stomach หรือ duodenum (พร่ามซะยาว เพื่อบอกว่ามันไม่ใช่ GIST)
ดังนั้น 7 cm นั้น น่าจะเป็น necrotic node
ส่วน 2 cm นั้น อยู่ในตับ ครับ
และก็มี nodule ตรงที่ผมชี้ (ไม่ใช่ cursor ที่น้องเขาใช้วิธี print screen ออกมานะครับ) อยู่ที่ skin
-
ในปอด ที่เหมือนไม่ค่อยช่วยอะไร
ก็แอบมีร่องรอยของ calcified lesion อยู่ในปอด จากรูป non contrast
เอาล่ะสิ
TB เนื่องจากจับตัวได้ ก็ต้องเอาแน่ๆล่ะครับ
แต่ว่า
ตกลงมันเป็น TB อย่างเดียว
หรือ TB plus อย่างอื่น
Dx investigation งานนี้ interventionist เป็นพระเอก
ใช่ไหมครับ
ปล่อยคนอื่นเล่นต่อบ้างดีกว่า
-
Dear Aj DK:
You're always terrific!
Hence, how is the pivotal point of subcutaneous nodule? Does it favor infection or tumor?
Chusana
-
Thanks Ajarn CSI for continue discussion in this quiet forum and thanks Ajarn DK for continously contribute to this forum.
Yep, I totally agree that're extrahapatic necrotic masses, most likely LNs as AJ DK said.
And I didn't see that skin nodule until AJ DK pointed it out. :P
And TB is still TB. So TB + is the most likely. As Aj Chusana tried to drag A DK out of infectious gamut, we'll see that soon, 55
Ajarn Chusana asked Aj DK about that's nodule and the likelihood of tumors and infection!? I don't know. 50/50
Suspicious history (I didn't want to raise this issue in my first comment :D): CA colon in a son onset at 35???, CA of liver in brother age 55 (metastasis or primary???)
-
Dear Aj DK and KGB:
Yes, our Department is in debt to you both for continuing and great contribution to this forum!
Yes, what kind of tumor based on both clinical and epidemiological clues ???
Chusana
-
จริงๆ เอาความรู้แบบศัลย์แบบนสพปีสี่มาตอบดีกว่า
ถ้าทุเมอร์ที่ทำให้เหลืองได้ ก็มี คอแลงจิโอคาร์ซิโนมา ซีเอแอมพุลลา แล้วก็ซีเอเฮดออฟแพนเครียส ซึ่งอาจารย์ดีเคได้ตัดไปให้แล้วสองอัน ก็เหลือคอแลงจิโอคาร์ซิโนมา ซึ่งถ้าเอามาดูแล้วก็คลับคล้ายคลับคลา อยู่ ถ้าอาจารย์ชุษบอกว่าเกี่ยวกับประวัติครอบครัวที่เอามาขี้โกง ก็ขอแทงว่าเป็นคอแลงจิโอคาร์ซิโนมา แอสโซซิเอทกับ ล้นช์ ซินโดรมหรือ เอชเอนพีซีซีก็แล้วกันครับ
ฆ่าตัวตายหนีไปก่อนฟังคำตอบสุดท้าย แว่บบบบบบ
-
cutaneous metastasis of cholangiocarcinoma ก็เจอได้เรื่อยๆ ทีเดียว
-
Klaskins tumour เป็นคำตอบสุดท้าย :'(
-
Dear Aj KGB:
I think the mass obstructing CBD locates outside the liver, doesn't it?
Chusana
-
Narrow ลงไปเรื่อยๆแล้ว
ชักสนุกแล้วสิ
สุดท้าย ผู้ร้ายตัวจริงเป็นใคร ???
ขอเชิญผู้อ่านกระทู้ร่วม vote
โดยยังมีรางวัลของ AJ CSI เช่นเดิม ::)
ปล แป๊บเดียว ยอด view พุ่งปรี๊ดเลย ;)
-
คืนชีพกลับมาตอบ ลืมไปอีกอันนึงคือ ซีเอออฟคอมมอนไบล์ดัคต์ (นสพ ปีสี่ต้องรู้) แล้วก็เฟิร์สพาร์ตดูโอดีนัม (แต่อาจารย์ดีเคบอกว่าไม่เห็นมาจากไส้) แต่จริงๆ ผมจะบอกว่าดูซีทีไม่รู้เรื่องหรอกครับ ว่าก้อนมันเป็นสตรัคเชอร์ของอะไร หรือติดกับอะไรไป แต่ก็เดาว่ามันคือทุเมอร์ซัมธิงแถวๆนั้นล่ะครับ
ถ้าตามคลินิคัล เพนเลสจอนดีซ (ถ้าปวดมากนึกถึงแพนเครียส แต่รายนี้ก็ปวดนิดหน่อย ซึ่งก็เป็นก้อนในรีโทรเพอริโตเนียล ก็ปวดได้นะ) ไม่มีอินเตอร์มิตเต๊นท์ (นึกถึงแอมพุลล่า) มีแต่โปรเกรสซีพ ขึ้นเรื่อยๆ ถ้าอาจารย์ชุษบอกว่านอกตับเป็นส่วนมาก ก็เหลือซีบีดีนี่แหละครับ และถ้าก้อนอื่นๆ ก็คงเป็นลิมโฟมาเป็นโนดอย่างที่จารย์ดีเคว่าเอาไว้
อย่างไรก็ตามถ้าตามประวัติครอบครัว จะเป็นของบิลิอารีแทรค สมอลบาวน์หรือแกสตริกก็ไม่ผิดกติกาครับ
-
Dear all:
I am not an expert in Oncology; I'm wondering whether all those tumors Aj KGB mentioned could have metastasis to abdominal wall or not???
Who knows very well, please make a response na krab!
Chusana
-
The skin is an uncommon site for distant metastases (with a frequency ranging from 0.7% to 10.4%, depending on the series), which most commonly occur after the identification of a primary cancer [1, 2]. More than 60 percent of skin metastases are adenocarcinomas, usually arising in the breast, lung, or large intestine [3]. In males, primary solid tumors that most often metastasize to the skin are carcinomas of the lung (24%), carcinomas of the colon (19%), and melanomas (13%). In women, breast cancer is the most frequent (69%), followed by colon cancer (9%) and melanoma (5%) [3, 4]. Gastric cancer has been reported in only 6 percent of all skin metastases in males and 1 percent in females [2].
According to Schwartz et al. cutaneous metastatic disease as the presenting sign of internal cancer is most common with cancer of the lung, kidney, and ovary [3]. Nevertheless, in a recent review, cutaneous metastases have been seen as an initial sign of cancer in 20 of 92 cases (22%) [5].
cutaneous metastases from cholangiocarcinoma are extremely rare ;p only case reports
and also should be applied for CBD cancer ;p
-
Dear Aj KGB:
Very much helpful! for your information.
Right now! I think we almost reach the target???
Chusana
-
Dear Aj KGB:
Very much helpful! for your information.
Right now! I think we almost reach the target???
Chusana
สังเกตเวลา Post นะครับ ท่านผู้อ่าน :o
CSI ทุ่มเทมาก
ตื่นมาก ก็เข้ามาติดตามเลย
วันเสาร์นะเนี่ย :-*
ผมว่าเรากำลังเจอกับ rare case นะครับ ;)
rare x rare x rare x rare เลย
ดังนั้น incidence คงเอามาแทง case นี้ไม่ได้
คำตอบ น่าจะยังกลับไปที่เดิม
คือ CT 8)
ว่าแต่ CA อะไรล่ะ ???
(เห็นไหมครับ ตอนนี้ทุกคน point ว่า ไม่ใช่ TB อย่างเดียวแน่ๆแล้ว
รางวัล มารอตรงหน้าแล้วครับ ขอกด vote กันหน่อยครับ)
-
กระทู้ไม่เดินแล้ว
ปั่นกันหน่อยครับผม
-
Klaskins tumour เป็นคำตอบสุดท้าย :'(
กระทู้ไม่เดิน
เลยมาปั่นเพิ่มครับ
Klaskins tumour แปลว่า hilar cholangioCA ::)
แต่ว่า
ตำแหน่งจาก CT คิดว่ามันไม่ได้อยู่ตรง hilar นะครับ
-
Paper free ครับ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065084/
Cutaneous Metastasis from Cholangiocarcinoma as the First Clinical Sign: A Report of Two Cases
ส่วนอันนี้ของ emedicine load free เช่นกัน
http://emedicine.medscape.com/article/1101058-clinical#a0218
ส่วนอันนี้ load ไม่ฟรี
เรื่องทำไม cholangioCA ถึงมี hyperleukocytosis ซะขนาดนี้
Int J Clin Oncol. 2006 Jun;11(3):246-9.
Cholangiocellular carcinoma that produced both granulocyte-colony-stimulating factor and parathyroid hormone-related protein.
Abstract
A 56-year-old man was admitted to our hospital because of consciousness disturbance. Abdominal computed tomography revealed a large low-density tumor in the left lobe of the liver. He presented with marked leukocytosis and hypercalcemia with high levels of serum granulocyte-colony-stimulating factor (G-CSF) and parathyroid hormone-related protein (PTH-rP). A diagnosis of cholangiocellular carcinoma (CCC) of the liver was confirmed by histological examination of an autopsy specimen. The tumor cells showed positivity for both G-CSF and PTH-rP with immunohistochemical staining. These results suggest that the tumor was producing both G-CSF and PTH-rP. This paraneoplastic G-CSF and PTH-rP production caused by CCC is very rare. Such cases must be followed up carefully, since tumors associated with paraneoplastic syndrome progress rapidly, resulting in a poor prognosis.
-
Dear Aj DK:
Thanks so much for your information
If the mass is the gastroduodenal node, don't you change your mind?
Chusana
-
ของเก่ายังไม่เฉลย
ของใหม่ขึ้นแล้ว
พรุ่งนี้แล้วสินะ กวิ๊น
-
vdo online แล้วนะครับ สำหรับอาจารย์ ศิษย์ปัจจุบัน และศิษย์เก่า ทุกระดับ สามารถ login เข้าดูได้ที่นี่ http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=604.0
-
-_-'' AJarn DK สุดยอดมาก เห็นสับคิวตาเนียสโนดุลแต่เพียงผู้เดียว ตาประดุจเอกซเรย์แมน
-_-'' ไม่มีคนดิสคัสเรื่องประวัติครอบครัวเลย แม้จะไม่ได้ประวัติคอนเฟิร์มพาโถ ของคุณลูก กะคุณพี่ของคนไข้ แต่คุณลูกเป็นอายุค่อนข้างน้อยมาก ก็ช่วยได้มาก ถ้าเอามาช่วย
-_-'' TB คงจะมี ชิ้นเนื้อมันคนละชิ้นกับครั้งแรกที่ได้ทีบี ครั้งนี้เป็นชิ้นเนื้อจากสับคิวโนดุล แต่ไม่เห็นด้วยกับ อ ชนพ ที่ไดแอก มาลิกแนนต์ เพอริโตเนียล มีโสเธอลิโอม่า เพราะมีมาร์กเกอร์ที่แม้ว่าจะสเปซิฟิก ขึ้นอยู่อันเดียว แต่อันอื่นที่ควรจะขึ้น ที่เซนซิตีฟมากๆ กลับไม่ขึ้นสักอัน (ธรอมโบโมดุลิน เซนส์แค่ห้าสิบห้าสิบ) ก็คงแยกไม่ได้ระหว่าง อีพิธีเลียลคาร์ซิโนม่า กับ เมโสเธอลิโอม่า เพราะอีพิธีเลียลคาร์ซิโนม่าเอง ก็มีธรอมโบโมดุลินขึ้นได้ประปราย แต่เจอเปเปอร์หนึ่งบอกว่าเมโสเธอลิโอม่าไม่มีไซโตเคอราติน ยี่สิบ กับเจ็ดบวกทั้งคู่เลย คืออันนั้นควรเป็นคาร์ซิโนม่ามากกว่า
เพราะฉะนั้น ถ้าผมเชื่อตามประวัติครอบครัว ผมก็อาจจะอยากวินิจฉัยคาร์ซิโนม่า เป็นพัวดิฟคาร์ซิโนม่ามากกว่า เมโสเธอลิโอม่า เพราะอิมมูโนสเตนนิ่งไม่คอนคลูซีฟ อันที่ควรจะขึ้นของเมโสธีเลียมกลับไม่ขึ้นเลย มีธรอมโบโมดุลินอันเดียว
ตรงนี้มีความสำคัญ และขอแสดงความแปลกใจอีกครั้งที่ไม่มีคนพูดถึง เพราะถ้าเป็นกรณีที่เป็นคาร์ซิโนม่า พัวดิฟ ซึ่งเป็นไพรมารี่เพอรโตเนียล (ที่ไม่ใช่เมโสเธอลิโอม่า) ก็เป็นส่วนหนึ่งในลินช์ซินโดรมได้ ซึ่งลูกชาย อีกคน ก็สมควรได้รับการให้คำแนะนำทางพันธุศาสตร์ และตรวจกรองโรคมะเร็งลำไส้ และอื่น ๆของ กลุ่มอาการมะเร็งนี้ได้ แต่ถ้าบังเอิญ มะเร็งของลูกชายเป็นแฟบ หรือเป็นอย่างอื่นก็ต้องว่ากันตามไป ถ้าไม่ใช่ และเป็นมะเร็งอายุขนาดนั้นก็ควรที่จะไปตรวจยืนยัน จากอิมมูโนฮิสโตเคมิสตรี (กลับไปผมคงจะให้ทางพาโถช่วยเดเวลอป) หรือ ไมโครแซทเทิลไลต์อินสเตบิลิตี้ดู เพื่อหาเคสไปตรวจยีนเพื่อเดฟินิทไดแอกโนสิสไป
-
อาจารย์ดีเคมีความเห็นอย่างไรครับ ในฐานะที่ใกล้ชิดกับเมโสเธอลิโอม่า (แม้จะเป็นของข้างบน) มากกว่าผู้อื่น
-
ยังไม่ได้ดู VDO ครับ
แต่รอบนี้ แห้วหมด :'(
แปลกจริงๆด้วย
บอกแล้วว่า rare x rare x rare x rare
อิจฉาจุฬาก็ตรงนี้แหละครับ เจออะไรแปลกๆเยอะ :-[
mesothelioma หรือครับ ไม่มีความเห็นครับ
เจอใน Pleura ตั้งแต่เกิดมา และ Dx เองโดย pleuroscope 5 ราย เอง
ยังไม่บังอาจ ment :P
เรื่อง immunohistochem and marker ก็ไม่รู้เรื่องครับ :-\
สุดท้าย genetic ไม่รู้อะไรเลยครับ :-X
สรุป สนุกครับ
ตั้งหน้าตั้งตารอ case ถัดไป :)
-
ขอแสดงเห็นด้วยกับอ.ชาวรัสเซีย (KGB) 2 ประการ
-อ.ด๊าด เทพมาก สังเกตพบ subcut. nodule จาก imaging 8)
-ไม่น่าที่จะสรุปได้แน่ชัด ว่า cancer รายนี้ เป็นอะไรแน่ :)
-
Agree with every one that Aj DK is excellent in his business in imagings ::), and that Aj KGB is one of the best geneticists :D
But please make comments or discuss regarding the new CPC case; it looks like there is a familial predisposition ???
Thanks in advance ;)
Chusana
-
I shouldn't lead the discussion for the new case as I aware of this case. :)
Let's someone start it and I can give some comment krub.
Aj DK Pleaseeeeeee. There are imagings again!
By the way, I am an amateur geneticist krub. T_T