CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555

[Pakanit]

CPC ประจำเดือน สิงหาคม 2555

วันพฤหัสบดีที่ 16 สิงหาคม 2555 เวลา 12.00-13.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ

ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.พญ.รภัส พิทยานนท์
Radiologist: ผศ.พญ. นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: To be announced
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน แพทย์ประจำบ้านต่อยอด extern นิสิตแพทย์ และผู้สนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ 

ภัคนิษฐ์

protocol ดังไฟล์แนบครับ

[chusana]

Dear all students, residents, fellows, staffs, and others:
This fascinating CPC case is a 33-year-old woman who presented with progressive dyspnea with dry cough for 7 months, dysphagia for 4 months, and significant weight loss, in accompanying with abnormal chest X-ray and CT scan.
You all are very welcome to comment and/or make a discussion. 
Aj DK and Aj KGB, please make comments na krab. 
Chusana

[Iron Maew]

อ่าน protocol จบรอบแรก ได้ความว่า 
ไม่เคยเจอเลย โรคอะไรเนี่ย
แล้วช้านจะรู้ม้าย

อ่านรอบสอง อ้อ อย่างงี้นี่เอง 

การเรียน dent med ไม่ใช่เพื่อให้เรียนรู้ได้หมดทุกโรค
แต่เป็นการเรียนเพื่อที่จะรู้ว่าแสวงหาคำตอบอย่างไรเมื่อเจอสิ่งที่ไม่รู้ 

ว่าแต่
จะ upload รูปทำไงเนี่ย 

[Iron Maew]

อ้ะ คำตอบเหรอ
ก็คนให้ protocol เขาเฉลยโต้งๆแล้วไม่ใช่เหรอ 
ให้ข้อมูล rule in rule out เยอะซะขนาดนี้
แถมอ่าน film และให้ DDx อีก

พอรู้คำตอบแล้ว ก็ไม่สนุกเลย 

[chusana]

Dear Dr Iron Maew
Your answer is probably not the final answer; the cause of it should be explored 
And how we can correlate the present illness with her past illness?   
Chusana

[noppacharn]

อาจารย์ชุษณาใส่ key word ไว้ให้เต็มที่ อย่างไรก็ตามก็ควรนำข้อมูลต่างๆ มาพิจารณาด้วยความระมัดระวัง ยิ่งมีข้อมูลให้มามากก็ต้องรู้จัก prioritize ข้อมูลแต่ละอันว่าอันไหนมีความสำคัญมากน้อยกว่ากัน หรืออันไหนเป็น hard data อันไหนเป็น soft data ไม่อย่างนั้นก็จะถูกหลอกหรือชักจูงได้ง่าย

case CPC ส่วนใหญ่จะมีข้อมูลมาให้เยอะแยะเต็มไปหมด บางครั้งก็จะเห็นว่า investigation หลายอย่าง ไม่น่าจะเกี่ยวกับ case หรือไม่เห็นจำเป็นต้องส่งเลย แต่ในความเป็นจริงแล้วสำหรับคนที่ดู case ตอนที่ยังไม่รู้คำตอบ หรือยังไม่ได้ข้อมูลสำคัญหลายอย่างก็ต้องมี DDx ในใจไว้หลายอย่าง ดังนั้นพอมาเป็น case CPC ก็จะเห็นว่า มี investigation ร้อยแปด น้องๆ ก็ต้องรู้จักการดึงข้อมูลมาใช้ ที่สำคัญอย่าลืมข้อมูลที่สำคัญที่สุดคือ clinical syndromes จากประวัติ และตรวจร่างกาย ร่วมกับ clinical course หรือ natural history ของโรค ก่อนที่จะเอา investigation ที่ได้มาประกอบ (ยกตัวอย่างเช่น CT chest อ่าน fibrosing mediastinitis หรือบาง case ที่เป็น sclerosing periaortitis แต่ biopsy ออกมาเป็น lymphoma ก็มี)

ผมไม่เคยเห็น case นี้มาก่อน แต่น่าสนใจ และสวยดี (ถือว่ายากเอาการด้วย ถึงตอนนี้ก็ยังไม่ค่อยแน่ใจ final diagnosis เพราะมี DDx บางอย่างที่ไม่แน่ใจว่าจริงๆ แล้วจะแยกกันได้รึเปล่า) เวลาอ่าน case CPC ทุกครั้งก็มักจะคิดว่าหากตัวเองเป็นคนทำจะ approach ออกมาแบบไหนดี เช่น case นี้จะเริ่มจาก dyspnea หรือ dysphagia ดี หรือจะเอาทั้ง 2 อย่างมา approach คู่กัน หรือจะเอา hypertrophic pachymeningitis มาร่วมด้วยดี นอกจากนี้ยังมีประวัติที่เคยวินิจฉัย และรักษา TB อีก

ไม่รู้ช่วยอาจารย์ชุษณาให้น้องๆ มา discuss ได้รึเปล่า เรียนเชิญอาจารย์ DK และอาจารย์ KGB มาร่วมแจมถ้าจะดี โดยเฉพาะอาจารย์ DK เพราะน่าจะเข้าทางโดยตรงกับ chief complaint และ investigations ต่างๆ ทั้ง radiographic findings, bronchoscopy และ PFT

[noppacharn]

อ้อเพิ่มเติมว่า clinical syndromes แบบนี้ และสิ่งที่เห็นจาก investigation ก็ต้องพิจารณาด้วยว่า เป็น primary หรือ secondary จะเห็นว่าใน case ก็มีทำอะไรแปลกๆ อยู่ เช่น เหมือนจะวินิจฉัยเป็น idiopathic hypertrophic pachymeningitis แต่ให้ทั้ง steroid และ anti-TB drug หรือพยายามให้ผล ANCA มาว่า pANCA: weakly positive cANCA: negative; antiMPO: borderline, antiPR3: negative ซึ่งบางครั้งแม้แต่ histopathology ก็มีการ overlap กันอยู่พอสมควรระหว่าง DDx ที่สำคัญ ใครอยากได้ของขวัญจากอาจารย์ชุษณาก็เข้ามา discuss เพิ่มเติมดีกว่านะ

[Iron Maew]

ฮะ ฮะ
ท่าทางต้องบรรยายยาวๆซะแล้ว

past Hx กับ present illness มันเกี่ยวกันหรือเปล่า หรือว่า present illness เป็นผลลัพธ์จาก steroid หรือไม่เกี่ยวกันเลย
ก็ต้อง clear มันออกให้ได้ว่าเป็นแบบไหน

clue ของ case นี้ คือ พฤติกรรมที่โรคนี้มันทำ
พบว่ามันทำอย่างเดียวกันซ้ำๆมาตลอด
ตั้งแต่ ตาซ้าย brain แล้วก็ตาขวา
ตั้ง 8 ปี
แล้วทุกทีก็ response ต่อ steroid

์Neuro Dx ไม่ผิดหรอก
เพียงแต่ตอนนั้น ก็ต้อง Dx ว่าเป็น idiopathic hypertrophic pachymeningitis
เพราะมันอยู่ตรงนั้น

Eye สิ ไม่ยอม Dx ว่าเป็นอะไร ทั้งที่มีก้อนแท้ๆ
"Left orbitectomy with partial tumor removal
Finding: white, hard mass at left orbital apex and left sphenoid wing
The plump spindle cells are reactive with smooth muscle actin, vimentin and CD68."
ไม่สรุปว่า เรียกว่าโรคอะไร

[chusana]

Many thanks to Aj Noppacharn and Iron Maew
Aj DK and Aj KGB where are you guys?
Chusana

[Iron Maew]

พอหนนี้ มันก็เล่นมาที่ mediastinum ซะเลย
ทำตัวแบบเดิมอีกซะด้วย
เห็น CT แบบนี้ ก็แทงไปเลยว่า mediastinal fibrosis
dysphagia, pulmonary HT หลอดลมบวมๆ ก็เป็นผลลัพธ์จากเจ้าตัวนี้ทั้งนั้น
รัดลูกเดียว
แหม X ray woman ไม่น่าอ่านมาให้ซะขนาดนี้ เค้าเลยรู้กันหมด  

ที่นี้ก็เหลือแค่ว่ามันเป็น
primary or secondary mediastinal fibrosis
เท่านั้นแหละ

เหมือนเดิมเลยใช่เปล่า  

อ่ะ ให้คนอื่นออกมาบ้างดีกว่า ตัวละครยังไม่ครบ
เดี๋ยว iron maew เป็น super hero อยู่คนเดียว  

[noppacharn]

Dr Iron Maew นี่มีความรัก neuro สุดตัวจริงๆ น่าปลื้มใจแทน neuro

ผมไม่ค่อยอยากหาเรื่อง neuro หรือ คนเขียน protocol หรอกนะ แต่หาก วินิจฉัยว่าเป็น idiopathic hypertrophic pachymeningitis ก็ควรให้ steroid อย่างเดียว ไม่ควรให้ anti-TB drugs ตั้งปีกว่าหรอกนะ ซึ่งในชีวิตจริงความไม่แน่ใจมันก็มีอยู่แหละถึงได้ให้ treatment คู่กัน

ประเด็นของผมก็คือว่า ไอ้ clinical syndrome นี้มันมี DDx ที่สำคัญอะไรบ้าง เพราะถ้าไม่มี DDx ก็คงไม่เกิดเหตุการณ์ให้ steroid plus anti-TB drugs หรือมี investigation ยาวเป็นหางว่าว แต่เห็นด้วยว่า case นี้ clinical course เป็นหนึ่งใน hard evidence ในการ DDx กลุ่มโรค ที่สำคัญอีกอย่างคือ มันเป็น primary หรือถูก trigger ด้วยอะไรบางอย่างในอดีตหรือไม่ กรณีแบบนี้การไป search พวก case report หรือ case series ก็จะมีความสำคัญมาก และอาจต้องคิดยาวไปถึงตอนวินิจฉัย TB ตั้งแต่ 14 ปีที่แล้วว่า เป็น TB จริงหรือไม่ (แม้ AFB+ แต่ไม่รู้เท่าไหร่) หรือตอน 13 ปีที่แล้วที่รักษา TB แต่ไม่มีผล AFB ตอนนั้นเป็น TB จริงหรือ หรือจริงๆ แล้วเป็นอย่างอื่นที่ mimic TB แล้วมันเกี่ยวอะไรกับปัจจุบันรึเปล่า ผมรอคนมา discuss คำถามเหล่านี้อยู่นะครับ  

[Iron Maew]

@ AJ Noppacharn
แหม ตั้งแปดปีก่อน ตอนนั้น iron maew ยังเป็นลูกแมวอยู่เลย
ความรู้และการยืนยัน TB มันยากนะ สมัยนั้น
แมวตัวนี้ ตอนเติบโตก็เคยได้ยินคำว่า try Px TB อยู่บ่อยๆ
ทั้งๆที่เวลาผ่านไป มองย้อนหลังก็เกาหัวว่า
Px as TB ทำมายอ่ะ
ดังนั้น ก็อย่าไปตำหนิเขาเลย

อ้อ
งานนี้ lymphoma กับ amyloid โดนสะกัดไปตั้งแต่ต้นแล้ว
เพราะงับ ตัด เปิด ออกมา ก็ไม่เจอ lymphoma หรือ amyloid เลย
เจอแต่ ....

ว่าแต่ หน่วยที่จะต้องเป็นคน follow up
ไม่รู้ว่าจะเป็นหน่วยไหนดีแฮะ

[noppacharn]

คน follow up ไม่ใช่ผมละกัน  แต่ไอ้ที่ try treat as TB นี่ใครเหรอ อันนี้ก็ไม่เคยทำเหมือนกัน  ว่าแล้วไปดีกว่าทิ้งระเบิดไว้หลายลูกละ ระหว่างนั้นก็ไป search มาละ เจอความแตกต่างระหว่าง article เก่าๆ และที่ recently published มากมาย แถมมี case report อีกหลายอัน ทำให้เริ่มสงสัยขึ้นมาจริงๆ ว่าถ้า case นี้ไม่เคยเป็น TB มาเลยแต่ chest symptoms เมื่อ 10 กว่าปีที่แล้วเป็นอย่างอื่นขึ้นมาเนี่ย จะทำให้ discussion น่าสนใจขึ้นอีกเยอะ ถ้าเป็นคนทำ CPC case นี้คงมีอะไรให้พูดเยอะตอน discuss เหมือนกันนะเนี่ย 

[Iron Maew]

เอ่อ คือว่า
อ่านกระทู้ที่แล้ว
ได้ใจความว่า
รางวัลรอบนี้
...
Ipad ใช่เปล่า

เมี๊ยว 

[chusana]

Dear Dr Iron Maew
I probably don't agree with you regarding therapeutic Dx for TB either at present and in the past.
According to Beyes' theorem, the specificity of the results of lab investigations depends on pretest probability which includes symptoms and signs! Hence, we as good clinicians should not rely on lab investigations. Lab investigations are ordered to confirm Dx which is already made based on symptoms and signs. This means that if S&S indicates TB, patient must be treated as TB despite negative results of TB investigations. Dr Iron Maew, one of excellent  neurologists who roots for Aj Kammant, must know well regarding this principle of Dx  
Chusana