อายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ Chulalongkorn Internal Medicine
Cumedicine Board => CU Medicine Public Board => Topic started by: rubrio on July 05, 2011, 11:12:48 PM
-
CPC ประจำเดือน กรกฎาคม 2554
วันพฤหัสบดีที่ 28 กรกฎาคม 2554 เวลา 12.00-13.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.พญ.นฤชา จิรกาลวสาน
Radiologist: ผศ.พญ.นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และผู้สนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ
พิชิต R3
-
Dear medical students, residents, fellows, staffs, and others:
This fascinating CPC case is a Thai female patient who presented with a 8-month course of chronic intermittent syndrome (comprising dry cough, dyspnea, and fever in some episodes), initial weight loss, and interesting CXR/CT findings.
Every one especially Aj DK is very much welcome to make comments or discussion krab! The one who is able to make the most correct Dx with reasonable explanation will receive the reward from the head of our department.
Chusana
-
ขอ CT หลังไมค์ แบบจัดเต็มนะครับ
ไม่อยากเข้าป่า
เพราะดู CT แล้ว มันไม่เหมือนกับโรคที่ protocol พยายาม lead อยู่
ช่วงระหว่างเดือน มีใคร CXR คนไข้หรือไม่ครับ ผล?
น้ำ BAL ออกมาแดงเลย หรือทำ trauma แล้วมันแดง (ไม่เห็นบรรยาย hemosiderin layden macrophage เลย) เลยอยากทราบครับ
มีคนทำ transbronchial Bx หรือไม่ครับ
-
Dear Aj DK:
1. Pichit, would you mind to send the chest CT to Aj DK? You can have our residents who make an elective course at Ramathibodi.
2. We don't have CXR during remission period of her symptoms krub; we present the complete protocol with added valuable information, much much more than real life clinical practice since it's not fair for the discussant who does not take care the patient directly.
3. No, BAL specimens were not in red color; the first one contained only alveolar macrophages and mixed inflammatory cells with rare red cells, and the second one contained no macrophages nor respiratory epithelial.
Thanks so much for your prompt response
Chusana
-
Dear Aj DK:
1. Pichit, would you mind to send the chest CT to Aj DK? You can have our residents who make an elective course at Ramathibodi.
2. We don't have CXR during remission period of her symptoms krub; we present the complete protocol with added valuable information, much much more than real life clinical practice since it's not fair for the discussant who does not take care the patient directly.
3. No, BAL specimens were not in red color; the first one contained only alveolar macrophages and mixed inflammatory cells with rare red cells, and the second one contained no macrophages nor respiratory epithelial.
Thanks so much for your prompt response
Chusana
เพิ่งกลับมาจากพาเจ้านายที่ญี่ปุ่นไปเที่ยวครับ
เดี๋ยววันนี้จะแวะเข้าไปเอา CT ครับ
อืม CXR remission ตกลงมัน remission หรือแค่ดีขึ้นนิดหน่อยก็ไม่รู้
แล้วก็ protocol ที่ให้มากกว่าชีวิตจริง บางทีมันก็ช่วย บางทีมันก็ lead ให้เราหลงทางเหมือนกัน
ดังนั้น ก็คงต้องลบ bias ออก ดูตามเนื้อผ้า ว่าทุกอย่างมันเข้าได้หรือเปล่า หรือมันขัดกัน แล้วก็ต้อง recheck เป็นระยะ
ขอบคุณสำหรับข้อมูลว่า BAL ดูใสดีครับ
-
Dear Aj DK again:
Thank you again, Aj DK for your full cooperation.
We try our best to remove all data that can mislead the discussant and readers; don't afraid too much regarding that issue!!??!!
The patient's clinical condition just partially improved during the intermission period; unluckily we don't have CXR during thiese periods!
Chusana
-
ท่าทางกระทู้ไปเร็วครับ คนอ่าน 65 แล้ว
หลังจากได้ CT ก็ทำให้แน่ใจว่า ภาพที่เห็นใน protocol ใน CT เป็นแบบนี้ทั้งหมด
เอาเป็นว่า
ผมทราบแล้วครับ
อ ชุษ ไม่ได้พาเข้าป่าอย่างเคย
และ case นี้ ผมเคยเห็น แต่ตอนเป็นแบบน้อยๆอยู่
แบบเยอะแบบนี้ ไม่เคยเจอ
พอมั่นใจว่า ถ้า อ ชุษ ไม่พาเข้าป่า
ผมแทงแล้วครับ
ขอคนอื่นมาร่วมวงกันด้วยครับ
-
ผมว่า อ ชุษ เพิ่มรางวัลกับ case นี้หน่อยดีไหมครับ ;)
manual เล่มเดียวไม่พอ เอาเล่มอื่นด้วย ;)
แล้วผมจะลาก dent ที่อื่นมาจอยด้วย
ดีไหมครับ
deadline ก่อน 27 กค ไม่มีคนตอบ ผมตอบเอง :P
-
Dear all:
We are very happy that the one who can give the best answer with reasonable explanation will get
หนังสือ Yellow Pages อ้อไม่ใช่ ประชุมวิชาการ 3สถาบัน and Manual of Medicine Volume 3 (the new issue).
Chusana
-
ยอด view 87 แล้ว เร็วมากครับ
อ ชุษ ก็ปล่อยมุข
เข้าใจครับว่าหนังสือเล่มนั้นหนาอย่างกับ yellow pages
เสียดายที่ปกไม่เหลือง
เข้าเรื่องดีกว่า
ผมใบ้เพิ่มว่า
ผมคิดว่า CXR ในระหว่างเดือน มันไม่ regress หรอกครับ
ไอ้ดวงๆนั้น มันไม่หดแน่ๆ
แต่ symptom และ oxygen อาจจะดีขึ้นมั๊ง (ตาม mechanism)
และที่แน่ๆ ไอ้ดวงๆนั้น
มันไม่ใช่เลือด.....
-
Dear aj DK:
You're right, but you have to give some clues either clinical or imagings ones to all readers na krab to facilitate the discussion
How are you, Aj KonGlaiBan and Aj Noppacharn??!!??
Chusana
-
case นี้ เป็น case เก่าเก็บใช่ไหมครับ
อ ชุษ ช่วยอัญเชิญ chief สักท่าน มา discuss ดีไหมครับ ::)
ปล ยอด view ทะลุ 100 แต่คนเล่นมี 2 คน :'(
-
Dear all chief residents or others:
Please make comments krab
Aj DK, please give some hints as well krab!!??!!
chusana
-
จัดให้ครับ Hint ครับ
CXR เป็น diffuse lung lesions
CT ที่ได้รับมาแบบเต็มๆ
เป็น well defined nodules + มีส่วนที่ต้องเรียกว่า mass บางส่วน
nodules มีหลายขนาด จากใน CT
ส่วน interstitial ไม่เด่นเลย
ไม่แบ่งพรรคพวกว่า เด่นบนหรือล่างเป็นพิเศษ
(แต่รูปที่ลงใน protocol มันมีอะไรบางอย่างที่ให้ข้อมูลมากๆ ขออนุญาตไม่บอกเพิ่ม)
และที่สำคัญ ไม่เห็น calcification เยอะๆ
จากข้อมูลนี้ ก็พอ narrow down เรื่อง diffuse lung lesions ลงได้เยอะนะครับ
-
ถัดไป ประวัติ
Protocol ให้เหมือนกับจะบอกว่า relate กับความเป็นหญิง และ มาทุกเดือน
(แต่ CT ที่ผมได้ มันไม่ทุกเดือนนี่ครับ ช่วงหลังหายไปที่ รพ อื่นหรือเปล่า หรือเพราะรู้ Dx แล้ว เลยไม่ได้ทำอะไรเพิ่ม?)
หรือว่า Protocol หลอก
ไม่ครับ Protocol ไม่หลอก (แต่เชื่อว่าซักเพิ่มให้ เพราะคนแรกๆที่ดู ถ้าไม่รู้ Dx ก็คงไม่ถามจนได้ information ขนาดนี้)
แต่บางที มันก็ทำให้เราเขวไปเป็นอย่างอื่น ซึ่ง CT ก็ฉุดเราไว้ ไม่ให้เป็นอย่างอื่น
สรุป ก็ต้องคิดว่า มันเกี่ยวกับความเป็นหญิงหรือเปล่า ???
สุดท้าย อ่านให้ละเอียด ทุกบรรทัดมีความหมาย (คนเขียน เขียนได้เนียนนนนนนมาก)
เอาล่ะ Hint แค่นี้ก่อนละกันครับ :D
-
Yes, I agree wuth Aj DK.
But how to correlate these unique symptoms (syndrome) with chronic intermittent course (even though the patient's dyspnea did not completely resolve during remission period) with her menstruation, gender, and religion of Islam!!??!!
Chusana
-
คราวนี้เป็นโรคปอดต้องจริตกับอาจารย์ดีเค จนผู้คนหายสาบสูญไม่มาร่วมวงสนทนาด้วย
มาขอเดาแอกตาม สไตล์หมอเมด ก็แล้วกันนะครับ
ผู้ป่วยหญิงไอ และเหนื่อยเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ และแย่ลง ตามรอบประจำเดือนตามที่พยายามชักและจูง แต่ไม่มีอาการไอเป็นเลือด ถุงลมแตก หรือไข้ แล้วก็มีน้ำหนักลดที่ดูจะเด่นชัดเยอะทีเดียว ผลตรวจก็มี diffuse bilateral pulmonary nodules ไม่มีหินปูนจับ มากมาย อย่างที่คุณครูดีเคบอกแต่บอกไม่หมด (มีอะไรอีกน้า) และเป็นมากจนมีดีแซททูเรชั่น
ผลบรอนโคสโคป ก็เจอแต่การอักเสบประปราย ไม่เจอเชื้อ ไม่เจอเซลล์มะเร็ง
โรคที่เกี่ยวกับหญิง เป็นตามรอบเดือน และมี ปอดเกี่ยวข้อง ที่นึกออกก็มีสามโรค สองโรค คือ Lymphangiomatous leiomyomatosis (แลม), endometriosis อีกโรคมีรายงานเดียว คือ BOOP แต่เอนโดเม ไม่เคยเห็น (ประสบการณ์น้อย) แบบละลานปอดแบบนี้ แล้วพี่ดีเคก็บอกแล้วว่ามันไม่ใช่เลือด (เพราะอะไร) แลมมักจะเห็นอินเตอร์สติเชียลได้ แล้วก็มีซีสท์ ที่เกิดจากโดนเซลล์ไปทำลายผนัง เลยชอบมาด้วยถุงลมแตก มีฮอร์โมนรีเซปเตอร์ ทำให้เป็นตามรอบเดือน แต่ถ้าสัมพันธ์กับ Tuberous sclerosis จะเห็นเป็นโนดูลเด่นได้ ส่วน BOOP เนื่องจากเห็นรายงานเดียวที่เกี่ยวกับรอบเดือน ก็เลยไม่รู้จะคอมเม้นท์อะไร ก็เลยเชื่อตามที่พี่ดีเคอาจจะคิดเหมือนกัน (หรือไม่เหมือนหว่า) แต่ไม่รู้ว่าเกี่ยวกับอิสลามอย่างไร จะมีซูโอโนสิส อะไรที่เกิด ดิสเสมมิเนทแบบนี้ แต่อย่างนั้นจะเกี่ยวกับผู้หญิงเท่านั้นหรือ หรือเป็นอาชีพของหญิงมุสลิม แล้วเขาทำอะไร หรือไปรับเชื้อมาจากเมกกะห์ จนปัญญารอฮิ้นท์ต่อไปดีกว่า
ปล แลมมีสองแบบ แบบที่เกียวกับ ทูเบอรัส สเคลอโรสิสิ จะเจออายุน้อยหน่อย เป็นเยอะแยะ อาจมีประวัติครอบครัว แบบยีนเด่น แบบที่สองไม่เกี่ยวกับทุเบอรัส สเคลอโรสิส แต่ก็ตรวจพบมีโซมาติกมิวเตชั่นของทีเอสซี 1 ยีนด้วยเหมือนกัน
-
Dear all:
Aj KonGlaiBan, I agree with all your comments but I think all those 3 diseases you mentioned have no compatible clinical manifestations with this CPC case!!??!! I think we just miss one more dyspnea disorder related with menstruation?????
Chusana
-
Dear all:
Aj KonGlaiBan, I agree with all your comments but I think all those 3 diseases you mentioned have no compatible clinical manifestations with this CPC case!!??!! I think we just miss one more dyspnea disorder related with menstruation?????
Chusana
ใช่ครับ ด้วยความที่ CT มันเป็น nodules กับ mass ไม่มี cyst (for LAM) และไม่มี ground glass opacity (for bleeding)
และ catamenial ในปอด จะเป็น nodule หรือ cyst เล็กๆครับ ก็เลยตัด 2 อย่างนี้ออกไป
BOOP ถ้าจะเป็น nodular type อันนี้ มัน big บึ้มเกินไปครับ
::)
ผมมีเรื่องเดียวที่ตอบไม่ได้ครับ
ทำไมต้องอิสลามครับ :o
เพราะ report case แบบนี้ ไม่เห็นมีชาวอิสลามเลยครับ ???
-
อ้อ
งานนี้ไม่ใช่ infectious ครับ
ดีไม่ดี non med ด้วยซ้ำ :o
-
Dear Aj DK:
Don't misunderstand; I just give all information regarding both clinical features and epidemiological data. Each hint from the 2 data may be either the true or false (coincidence) jigsaw leading to the correct or incorrect diagnosis, respectively!!??!!
Chusana
-
Choriocarcinoma?
-
Dear all:
Aj KonGlaiBan, I wonder that the patient with non-gestational choricarcinoma and heavy metastasis to the lungs can survive at least 8 months as in this CPC case??!!??
Chusana
-
Benign metastasizing leiomyoma of the lungs
-
Yes, I agree wuth Aj DK.
But how to correlate these unique symptoms (syndrome) with chronic intermittent course (even though the patient's dyspnea did not completely resolve during remission period) with her menstruation, gender, and religion of Islam!!??!!
Chusana
เข้าใจเรื่องศาสนาแล้วครับ
อย่างไรก็ตาม คนไข้คงเข้าใจผิดว่าขัดต่อศาสนา
อัลลอฮฺดำรัสว่า
تَدَاوَوْا فَـإِنَّ اللهَ لَمْ يَضَعْ دَاءً إِلاَّ وُضِعَ لَهُ دَوَاءٌ غَيْرَدَاءٍ وَاحِدٍ أَلْهَرَمُ
"พวกเจ้าจงรักษาเถิด เพราะอัลลอฮฺมิได้ทรงให้โรคใดลงมา เว้นแต่พระองค์จะให้การรักษาลงมาพร้อม ๆ กัน ยกเว้นโรคเดียว คือ ความตาย"
(credit http://www.sunnahstudent.com/forum/archive.php?topic=5267.15)
ลึกซึ้งครับ
ทั้งคนเขียน protocol และ อ ชุษ
-
Problem list
A Muslim woman 39 year old presenting with
1.) chronic dry cough with intermittent perimenstruation-associated dyspnea 8 months
- restrictive lung pattern on PFT
- wide A-a gradient
- multiple pulmonary nodules varying in size and predominantly in the lower lung zone on CXR and CT
- unremarkable result of pathology from bronchocopic biopsy x 2
2.) subserous myoma uteri
3.) Significant weight loss (only in the first 4 months) & fever
Approach
1.) Anatomical localization: อาการหลักเป็นอาการทางปอด แต่รอยโรคดูเป็น nodules จำนวนมาก เด่นที่ปอดส่วนล่างนึกถึง
รอยโรคที่มาจาก hematogenous spreading มากที่สุด จึงคิดว่าน่าจะเป็นโรค Systemic มากกว่าโรคของปอดโดยตรง
ร่วมกับพบก้อนที่ท้องน้อยจากการตรวจ pelvic USG พบ subserous myoma uteri
1.1) รอยโรคจากมดลูกกระจายไปที่ปอด
1.2) รอยโรคไม่ทราบที่มา กระจายไปทั้งปอดและมดลูก
1.3) รอยโรคไม่ทราบที่มา กระจายไปที่ปอด ร่วมกับ myoma uteriโดยบังเอิญซึ่งเนื่องจากอุบัติการณ์ของ myoma สูง
มีข้อสังเกตคือการกระจายจำเพาะกับปอดมาก ไม่มีลักษณะการกระจายไปยังตำแหน่งอื่นๆ
2.) Etiology
คิดถึง Tumor มากที่สุด เนื่องจากมีลักษณะเป็นก้อนทั้งที่ปอดและมดลูก มีลักษณะสัมพันธ์กับรอบเดือน ซึ่งน่าจะเป็นก้อนที่ตอบสนองต่อ hormone มีการดำเนินโรคมาถึง 8 เดือน อาการเป็นๆหายๆ คิดว่าช่วงหลังเข้าออกรพ.ทุกเดือนๆ อาจจะสัมพันธ์กับรอบเดือนของผู้ป่วย เนื่องจากดูแล้วแทบไม่ได้ให้การรักษาแต่ผู้ป่วยดีขึ้นเอง มีอาการทาง systemic คือมีไข้ น้ำหนักลด แต่ไม่ทราบจริงๆว่า process นน.ลดทำไมจึงหยุดไปหลัง 4 เดือนแรก นึกถึงโรค
2.1) Benign metastasizing leiomyoma of the lungs
2.2) Metastasis low grade leiomyosarcoma
การตรวจเพิ่มเติมที่คาดว่าจะทำให้ได้ Dx
1.) Open lung biopsy
2.) Hysterectomy
-
รอให้มี 'dent มาแจมตั้งนานแล้ววววว
โต้งเยี่ยมมากครับ 8)
'dent ท่านอื่นๆ รออยู่ไร เข้ามา join โดยพลัน :D
-
ทีแรกหลังอ่านจบหัวใจก็เต้นแรงคิดถึง
S-LAM (sporadic Lymphangioleiomyomatosis)มากที่สุด
ลองไปอ่านmurray & Nadel ดู clinical setting ที่เข้าได้คือ
เพศหญิงวัย 30 มีabdominal tumour มาด้วย exertional dyspnea 87%,pneumothorax developed 68%
ซึ่งรายนี้ไม่มีpneumothorax ก็ไม่ได้ rule out , มี fatigue ,cough , crackle , rhonchi
PFT ก็พบ obstruction,restrictive or mixed ก็ได้(รายนี้เป็นrestrictive) และrelated กับ estrogen(ทำให้โรคแย่ลง
ซึ้งแปลกใจว่า ปรกติช่วง menstruation period serum estrogen levelจะตำ่ที่สุดมิใช่หรือ ดังนั้นโรคน่าจะดีขึ้นช่วงมีประจำเดือน??) ???
แต่ที่ค้านLAM คือ CT มักพบเป็น cystic lesion มากกว่า (แต่nodular densitiesก็พบในLAMได้11%นะ)
และไม่อธิบายที่ significant wt loss ดังนั้นจึง
คิดถึงmetastasizing leiomyosarcoma มากกว่า
ซึ่งก็จะอธิบายว่าทำไม Ut ถึงโตเร็วจาก16wk-->20wkในเวลารวดเร็ว
,significant wt loss, multiple nodule and lung mass :-[
-
investigation for diagnosis
1. CT guided lung biopsy (เนื่องจากก้อนอยู่periphery)-->ย้อม IHC :p53,Ki67
2. TAH (tranabdominal hysterectomy)-->patho IHC
อยากได้ อยากได้(ตำรา) :-[
-
ดีใจด้วยครับ
มีคน join เต็มเลย
และก็
มีคนรู้จักไอ้โรคนี้ด้วย
เพราะเจ้า myoma ชื่อมันทำให้พาลเข้าใจว่ามันเป็นเด็กดี
เพราะบางที มันก็เป็นเด็กไม่ดีแบบนี้
CT ในปอด nodule แบบนี้ถ้าไม่ให้ประวัติเลย
พอเห็นก็คงนึกถึง soft tissue sarcoma มากสุด ถัดมาก็อะไร metas มา
อื่นๆก็ amyloidosis แล้วก็ติด lymphoma ของปอด (ดูใน CPC ของ web board เก่า)
ความที่ nodule มันใหญ่มาก ทำให้ไม่ค่อยคิดถึงพวก ILD อื่นๆ
แต่ถ้าใครจะแย้งว่า PMF ของ silicosis ก็ก้อนใหญ่ได้
ก็แย้งกลับว่าไม่มี cal เลย และ nodule ข้างเคียงใหญ่ไปไหม โดยไม่มี nodule เล็กๆแบบ silicosis เลย
นอกจากนั้น การที่ไม่ใช่ diffuse cal ก็ตัดโรคอื่นๆที่มันมีคำนำชื่อหรือต่อท้ายว่า cal ออกไป
มาดูในรูปใน protocol (CT รูปบน) จะเห็นว่าก้อนมันทำตัว invade ด้วย
ดังนั้น มันจึงไม่เชื่องแล้วล่ะ
(ส่วนลักษณะทาง CT อื่น discuss ไปข้างบนแล้ว)
พอมาบวกกับ CT ในท้องที่เขาไม่ได้ show แต่ผมได้แถมมา
myoma มันทำตัวลามออกนอก uterus ด้วย
บวกกับประวัติ
ก็คงเหลือโรคนี้แหละครับ
คนไข้คงเข้าใจว่า
ศาสนา ไม่ให้เขาผ่าตัด (ซึ่งเท่ากับเป็นการทำหมัน)
หรือเปล่าครับ อ ชุษ
-
http://www.nature.com/modpathol/journal/v19/n1/full/3800504a.html
อ่านเรื่องวิธีพิสูจน์ความเป็น benign, clonal diseases, originate from uterine myoma ได้
เป็นสาเหตุให้เรียกโรคนี้ว่าบีนาย และมีคำว่าเมแทสแตไทซิ่ง แต่ไม่ใช่เมทาสตาสิสของไลโอไมโอซาร์โคม่า และไม่เหมือน ไพรมารี่ไลโอไมโอมาโตสิส
เทคนิค
Immunohistochemistry
X-inactivation for clonality
Telomere length by FISH
-
http://err.ersjournals.com/content/20/119/056.full
A case report of a woman previously diagnosed with LAM from histological section of lung nodule, but lately review and further investigation leading to new diagnosis of BML.
-
ไปเรียนเชิญแพทย์ปอดแถวฟิลาเดลเฟียมาร่วมดิสคัส ดันปรากฎว่าเป็นเจ้าของเคสเมื่อสิบกว่าปีก่อน จึงมิอาจมาเผยตัวตามจรรยาบรรณซีพีซีได้ (สมัย อาจารย์พี่บอยยังเป็นเรสิเด๊นท์สอง พี่ท่านนั้นเป็นเด๊นท์สาม คิดเอาว่าเก่าขนาดไหน และน่าสนใจขนาดไหน ถึงต้องถล่มกรุเอาออกมาโชว์
ยังมีประเด็นน่าสนใจที่สามารถร่วมดิสคัสต่อจนวันจริง อย่าเชื่อผม อาจารย์ดีเค หรือดิสคัสแซ๊นต์อื่น หรือ อาจารย์ชุษณา ที่กำลังไปคิดมุขมาหลอกล่ออยู่ จนกว่าจะได้พิจารณาด้วยตนเองแล้วอ่านหนังสือหรือหลักฐาน จนเห็นประจักษ์และเชื่อได้จริง จนเป็นความรู้ของเรานะครับ กาลามสูตร และ โยนิโสมนสิการ
-
เข้ามาปั่นเพิ่ม เพราะเห็นกระทู้ไม่เดิน
ครับ อย่างที่ อ คนไกลบ้านบอก ว่า ยังไม่จบ
ผมให้ข้อมูลเพิ่มอีก
CD ที่ write มาให้ผม มีข้อมูล film ดังนี้
CT นี้ เป็นของปี 2003
CXR ล่าสุด เป็นปี 2010
CXR เยอะขึ้น แต่ไม่มากเทียบกับเวลา 7 ปี
ปอดแตกอีกต่างหาก
ใส่ ETT ด้วย
ซ้ำๆหลายครั้ง
ถึงตอนนี้ เปลี่ยนใจหรือยังครับ
แล้วก็ dead หรือเปล่าไม่ทราบ
แต่ถ้า dead จะได้ tissue จากไหน มาเฉลย
เพราะ อิสลาม ไม่ให้แน่ๆ แม้แต่ necropsy
-
ไปเรียนเชิญแพทย์ปอดแถวฟิลาเดลเฟียมาร่วมดิสคัส ดันปรากฎว่าเป็นเจ้าของเคสเมื่อสิบกว่าปีก่อน จึงมิอาจมาเผยตัวตามจรรยาบรรณซีพีซีได้ (สมัย อาจารย์พี่บอยยังเป็นเรสิเด๊นท์สอง พี่ท่านนั้นเป็นเด๊นท์สาม คิดเอาว่าเก่าขนาดไหน และน่าสนใจขนาดไหน ถึงต้องถล่มกรุเอาออกมาโชว์
ยังมีประเด็นน่าสนใจที่สามารถร่วมดิสคัสต่อจนวันจริง อย่าเชื่อผม อาจารย์ดีเค หรือดิสคัสแซ๊นต์อื่น หรือ อาจารย์ชุษณา ที่กำลังไปคิดมุขมาหลอกล่ออยู่ จนกว่าจะได้พิจารณาด้วยตนเองแล้วอ่านหนังสือหรือหลักฐาน จนเห็นประจักษ์และเชื่อได้จริง จนเป็นความรู้ของเรานะครับ กาลามสูตร และ โยนิโสมนสิการ
ย้อนเวลากลับไปปี 2003
ถ้าผมเจอ case นี้ ;)
ผมตอบเลยครับ
จอดสนิท :P
น่าสนใจว่า case นี้ ถูก Dx ได้ตั้งแต่เมื่อไหร่
คงต้องยกเครดิตให้คน Dx คนแรก
เพราะตอนนั้น คงไม่มีประวัติสวยหรูให้แบบนี้
-
This disease with smooth muscle cell tumour in the lung and uterus has been first reported in American Journal of Pathology in 1939. (Although the pulmonary leiomyoma was reported from 1881) Since then, there are many case reports from Japan and other countries. (This may be the reason why Aj DK exposed to this patient in Japan, didn't you?)
I don't know that this disease is well-known or should be known in pulmonary fellowship training or even Pathology residency training as I am a small internist with my fund of knowledge.
From the clinical stand point, our resident 'Piyapan' has 'superb' working differential diagnoses. :)
I think this case was diagnosed as soft tissue tumour, low grade leiomyosarcoma metastasis from uterus or multifocal leiomyoma (too many focal though!) without awareness of uterus from clinical setting and pathology at that time if the pathologist and clinician do not aware of this disease 'Benign (but) metastatizing leiomyoma' entity.
(I do not aware this possibility of this disease as the clinical picture does not suggest metastasis disease (as Piyapan said, it is very limited to the lungs and I do not aware this disease if the history of intermittent symptoms partially corresponded with menstruation does not given and I still need to search through the internet resources for many days)
In this case, probably, the OB-GYN pathologist will be the best one who awares of this disease setting, I guess. So I will guess, again, that the concealed diagnostician should be Aj. Surang, or the others from Pathology section in OB-GYN department. :)
From the confusing and contradicted name of the disease, I am not sure that any of the residents will have time to read and understand that from the paper attached. So I would like to give some explaination from the molecular view.
At the time of the case firstly reported, we only have the routine pathologic examination. No immunohistochemisty techniques available at least for clinical use. So the pathology in the lung should comprised of benign-looking spindle cells or fibroid like.
There is uterine leiomyoma or uterine myoma or fibroids coexisting with the lesions in the lungs. There is no proven experiment that the tissue are the same origins or just a co-incidence. The concept of immuno markers and molecular markers for proving the origins of the tumor is feasible now. Until recently in the paper I showed, they confirmed that the origin of the benign-looking smooth muscle cell in the uterus and the lungs are the same origins and the clonal diseases. (Same X-inactivation pattern and same immuno-markers). About the telomere length, there is a theory for epithelial tumor that the telomere length shortening is one of the event occurred before it can be metastasized. For soft tissue sarcoma, there is no such confident. In this paper, the length of the telomere by FISH method is the same in both tumors site in the case investigated. We can not know the important of this finding.
To summarize, we know that it is benign looking from routine tissue diagnosis. We know that it is the same origin with the tumor in the lungs and the uteus. It seems to be hematogenous as the tumors in the lung is randomly distributed and have no perilymphatic or aerotracheal predilection. But the migration of the tissue and the pathogenesis remains to be elucidated.
-
The other point I would like to urge everyone attention is that although clinical diagnosis or many radiological diagnosis are pattern recognition as previous CPC case discussion in this webboard said, the pathogenesis of the pattern that we recognised may aid our memorize or differential diagnosis understanding.
For example, the egg-shell pattern calcification in silicosis (in this case might be the severe form, PMF) that is not occurred commonly in other setting, but silicosis and coal workers lung). The question is why? Some one might know that uterine leiomyoma can be calcified too and if there is calcification in this case, will anyone change the diagnosis? Many of us will argue that the clinical discussion is not suggested to silicosis. But that is the different level of evidence. I said that if we have equivocal information, how can we make the intellectual guess of the diagnosis from the pattern recognition? memorize them? statistical thing? We can be better than that.
Calcification is classified into two types: dystrophic calcifications and metastatising calcification (with abnormal serum calcium)
Calcification in this case is dystrophic calcifications which occur in dead or degenerative tissue.
In silicosis that have massive necrosis in PMF case or in silicosis nodule, calcification can occur frequently, in tumor like fibroids, it have to be enlarged and overgrowth the supply. the healing process in silicosis wrap the lymph node with collagen and then surrounded with egg shell calcification while fibroid calcification or other tumor that normally dead from the middle like lymphoma will have central calcification with low tendency than silicosis counterpart because tumour tend to be a growing mass not a dead tissue.
This is my hypothesis and no proven experiments as far as I know, but it stimulates and help your memorization about the pattern recognition. Hope it will urge all students to learn and use your all potential and knowledge actively!
Have fun in medicine! ;D
-
Dear Aj DK and especially Aj KGB:
After a very long reading of your quotations, I'm not surprised why you are among the best clinicians and probably researchers ever ever! I wonder you might pretend to give incorrect answers at the first few trials. And then after adding some hints, you are among the best to find out it??!!?? You must suggest all students, residents, fellows, and/or staffs the best way to search out it from the search engines.
I think malignancy especially soft-tissue tumor must be determined principally based on clinical behavior (aggressive behavior, patient shortly die without specific treatment), and then histologic and molecular techniques.
In addition, I agree with Aj KGB that benign chorionic villi and endometrium can migrate to and colonize distant organs especially the lungs; it's not necessary to be malignant process.
I follow the most important quotation of the world:
"I believe in intuition and inspiration. Imagination is more important than knowledge. For knowledge is limited, whereas imagination embraces the entire world, stimulating progress, giving birth to evolution."
Chusana
-
I don't think I know the best strategy to search information out of the search engines.
The search engine retrieval is quite messy and some patience is needed until you find your relevant answers.
More medical specific database is easier to use like pubmed or any other medical databases.
The drawback of using medical specific database is the limited searching strategy and keywords that can be used.
In this case, the search engine may be more free to use if you have little ideas about what you are going to search.
The keys of successful is selecting the right keywords. Changing and modifying the keywords until you get the best results. I think we can scan and select the topic-relevant search result not more than 20 or less. We have to read skimly and scaning through the result page and assess whether it is worth to read. There is no guarantee that is algorhithm will end with the satisfied answer (bad algorhithm: can be looped infinitely and get nothing)
Why, because medical terminology are not well created and standardized. The attempt to make this easier is the active research field called ontology. It try to collect and reclassify the term into more manageable themes and retrievable. Anyway, the success of this use still needs the good knowledge of the users.
So what I can suggest now is have and continuously making good medical knowledge background for using in select the relevant information from the resulted website.
Search with the the keywords and clinical questions carefully.
Be patient, you will get all the thrash or the first hit that you get will be the right answer!
Modify the keywords slightly. Need some knowledge of medical terms and imagination in this step.
Enjoy reading lots of information!
If you didn't get a good match, try another round again and again. You will learn more every time you search.
-
Is wiki or uptodate or Harrison good enough?
I think there are many students and even the staff including me using wiki as the start point for knowledge searching.
Some one prefer a commercial medical database such as uptodate and some one prefer a standard textbook like Harrison's.
The question is are they good enough for evidence-based medicine.
The short answer is no. The longer answer is yes and no.
The explaination is as following.
They are not systematically review articles and databases.
Wiki might be the broadest, but it is easily misleading and incomplete.
Uptodate is updated at the impressive rate but this is still non-systematic review and subjected to author-biased.
Standard textbook is too slow to adapt and usually there is no update until the next version that might be next 4 or 5 years.
The best evidence should be the critical appraisal and systematic reviewed(formal as metaanalysis or informal) and then judge that the patients condition is fitted to the evidence or the patients group or not.
Life is not that easy. There are no such that evidence for every diseases and conditions and sometimes we don't have the ideas about the confronting patient, so other evidence and knowledge from the above sources can be the good start to familiar with the conditions suspected but you have to use it cautiously and try to confirm that before use with the clinical cases!
-
I agree partly with Aj KGB. RCTs and systematic review may be impossible for some rare diseases, and even they exist sometimes are prone to be publication bias and several kinds of bias. In addition, the authors or reviewers try to play with research methodology especially statistical significance or no; I wonder this will impact clinical significance or not despite statistic significance?
I like Aj KGB regarding the knowledge of basic science especially in the field of pathogenesis and pathophysiology of all know and unknown diseases; I think they can answer all questions either in clinical practice and basic sciences which in the future they need RCTs and/or systematic reanalysis to support.
Updated treatment of all diseases needs searching the Pubmed or others Medical search engines since all textbooks are too outdated.
"Imagination is more important than knowledge"
Chusana
-
เอาภาษาไทยครับ :-*
ขี้เกียจแปล
เด๋วเล่นภาษาญี่ปุ่นซะเลย :(
-
Aj KGB:
Please give a brief summary in Thai krub
Chusana
-
私はタイ語入力することはできません。
-
I like my given name. KGB. It seems like a spy!
-
私はタイ語入力することはできません。
อ้าว แล้วทำไมเห็นบางทีพิมพ์ภาษาไทยล่ะครับ
-
私はタイ語入力することはできません。
อ้าว แล้วทำไมเห็นบางทีพิมพ์ภาษาไทยล่ะครับ
แล้วแต่เครื่องที่ใช้ครับ ที่แลบพิมพ์ไทยไม่ได้ครับ ;D จริงๆ อยากให้อาจารย์ตอบเป็นภาษาญี่ปุ่นครับ :D เผื่อ webboard เราจะโกอินเตอร์ อับเพจแรงค์ขึ้นได้ครับ :)
-
low grade leiomyosarcoma metastasis from uterus or multifocal leiomyoma ลองแปะคีย์เวิร์ดยาวๆ อันนี้หาในกูเกิ้ล ปรากฎว่าเว็บบอร์ดเราไปปรากฎในหน้าสองของผลลัพธ์เป็นอันดับที่สิบเอ็ด แต่ถ้าใช้คีย์เวิร์ดอื่นๆ สั้นๆ ยังไม่เจอกระทู้เรา แต่ถ้าใช้ภาษาไทยจะเจอง่าย เพราะไม่ค่อยมีเว็บบอร์ดวิชาการแบบนี้ในบ้านเราอยู่แล้ว แต่ถ้าเราดิสคัสกันดีๆ เยอะๆ ใส่ภาษาหลากหลาย เผื่อใครหาเข้ามาก็เจอครับ เผื่อหมอพี่ๆ น้องๆ เรา ที่อยู่ต่างประเทศ ค้นอะไรไปหาอาจจะมาเจอเว็บบอร์ดนี้ได้โดยบังเอิญ แล้วเข้ามาแจม (หวังลึกๆ) เหมือนที่น้องๆ ในบ้านเราเคยเข้ามาร่วมดิสคัสอย่างห้าวหาญมาแล้ว (ทำอย่างกะสนามรบ มันไม่ได้ยากขนาดน้านนนน)
กำลังคิดว่า จะทำให้เว็บนี้ทะลุเป้า อย่างไรดี ใครเก่ง Search Engines Optimization ช่วยมาดันหน่อย
-
私はタイ語入力することはできません。
อ้าว แล้วทำไมเห็นบางทีพิมพ์ภาษาไทยล่ะครับ
แล้วแต่เครื่องที่ใช้ครับ ที่แลบพิมพ์ไทยไม่ได้ครับ ;D จริงๆ อยากให้อาจารย์ตอบเป็นภาษาญี่ปุ่นครับ :D เผื่อ webboard เราจะโกอินเตอร์ อับเพจแรงค์ขึ้นได้ครับ :)
อ้าว อ ไม่ได้อยู่เมืองไทยหรือครับ
-
私はタイ語入力することはできません。
อ้าว แล้วทำไมเห็นบางทีพิมพ์ภาษาไทยล่ะครับ
แล้วแต่เครื่องที่ใช้ครับ ที่แลบพิมพ์ไทยไม่ได้ครับ ;D จริงๆ อยากให้อาจารย์ตอบเป็นภาษาญี่ปุ่นครับ :D เผื่อ webboard เราจะโกอินเตอร์ อับเพจแรงค์ขึ้นได้ครับ :)
อ้าว อ ไม่ได้อยู่เมืองไทยหรือครับ
เอิ่ม การดูละครไทย (เอ๊ะ อาจารย์ดีเคไม่ทราบนี่นา) ก็ไม่ได้หมายความว่าอยู่เมืองไทยนะครับ ตอนนี้ติดเกาะอยู่ที่อังกฤษครับ
-
เฉลยพรุ่งนี้แล้ว
ตื่นเต้น ตื่นเต้น
ปล กระทู้ไม่เดินอีกเลย
-
Online แล้วนะครับ http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=521.0
-
ไม่เห็นวิดิโอครับ ???
-
ขอบคุณอ.โจมากครับ แจ้ง CAI คณะผู้ทำการบันทึกและ upload ขึ้นเว็บแล้ว คาดว่าพรุ่งนี้น่าจะแก้ไขได้เรียบร้อย
ถ้าภายในศุกร์บ่าย ปัญหายังคงอยู่ รบกวนผู้ใช้บริการท่านใดก็ได้ กรุณาส่งเสียงในหัวข้อนี้อีกทีนะครับ :)
-
CAI แจ้งว่า แก้ไขเรียบร้อยแล้ว ลองดูวิดีโออีกทีนะครับ ถ้ายังติดขัด ช่วยแจ้งอีกครั้ง
-
ช่วงประมาณสี่ห้านาทีสุดท้ายที่ดิสคัสกันไม่มีเสียงครับเห็นแต่ภาพอาจารย์ทั้งสามคนพยักหน้าหงึกๆหงักๆ แล้วก็ภาพฟิล์มปี 2010 ได้ยินตอนท้ายว่าขอบคุณอาจารย์วิศิษฏ์ เดาว่าอาจารย์ไม่ใช้ไมโครโฟนเลยอัดไม่ติด ถ้าใครพอจะจำได้ว่าอาจารย์พูดถึงอะไร เพื่ออรรถรสในการชมซีพีซีเต็มที่ มาโพสไว้ก็ดีนะครับ
-
Dear all:
I think at this time Aj KGB should be the one who will receive the award from our Department. Please fly back to get it ASAP!
Chusana
-
Thank you very much krub. Doumo arigato gozaimasu.