อายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ Chulalongkorn Internal Medicine
Cumedicine Board => CU Medicine Public Board => Topic started by: jeerawat on February 08, 2010, 06:47:10 PM
-
CPC ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2553
จัดในวันพฤหัสบดีที่ 11 มีนาคม 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician:ผศ.น.พ.สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์
Radiologist:ผศ.พ.ญ.นิทรา ปิยะวิเศษพัฒน์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ
จีราวัฒน์
-
Dear all:
This fascinating case is an old Thai male patient who presented with a long-standing of anginal pain without a response to PTCA, and eventually developed progressive dyspnea, cardiogenic shock in accompanying with huge right atrial mass.
Aj DK, Prasit, Nopacharn, other Ajs, students, residents, and fellows, please open the discussion krab
Chusana
-
เอาเป็นว่า case นี้ผมคงไม่ฟันธงนะครับแต่ขาย general idea ละกัน แต่หลังจากไม่ได้ดูคนไข้และอ่านหนังสือเกี่ยวกับ gen med เลยมาครึ่งปีนี่อาจจะออกทะเลได้นะ
1. case นี้เป็น an eldery Thai male มีอาการ 9 เดือนที่แล้วแบบ typical angina pain ซึ่งไม่ response กับ medication ต่อมาได้ทำ PTCA พบ right coronary lesions ตอนนั้น echo ไม่พบ significant abnormalities ได้ใส่ stent ไปพบว่าอาการดีขึ้นประมาณ 2 เดือน แล้วมีอาการ angina pain ใหม่และเป็น rest pain ด้วยแต่ครั้งนี้ทำ coronary artery angiogram พบ normal coronary artery:
อันนี้ต้องแยกคิดเป็น 2 แบบมั้ง
1. ตอนแรกคนไข้มี angina pain จาก right coronary artery disease จริงและได้ correct ด้วย stent ไปแล้ว แต่ angina pain ตอน 5 month PTA ที่เกิดขึ้นครั้งหลัง และ coronary artery angiogram ปกติเนี่ยเป็นเรื่องใหม่ที่เกิดขึ้น แต่ข้อค้านของทฤษฎีนี้คือ ECG ตอนแรกมี ST depress ที่ lead V3-V6 ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เลี้ยงด้วย left coronary artery แต่คนไข้กลับมีแต่ right coronary artery lesions และตอนแรกคนไข้เหมือนไม่ response กับ medication เลยทั้งๆที่ประวัติน่าจะเป็นแค่ chronic stable angina มากกว่า
2. ทั้งหมดเป็นเรื่องเดียวกันคือ angina pain ไม่ได้อธิบายจาก right coronary lesions ที่เห็นเลย กรณีนี้ประวัติอาจไม่ถูกต้องทั้งหมดคือคนไข้อาจไม่ได้มีช่วงดีขึ้นจริงๆเลยก็ได้ ที่ติดใจอีกอย่างคือ coronary artery angiogram ครั้งที่ 2 ที่บอกว่า normal coronary artery นี่ไม่ได้ describe stents ทั้ง 3 อันเลยว่า patent ดีรึเปล่า
โดยสรุปอันแรกน่าจะเข้าได้กับ chronic progressive angina pain without response to medication and PTCA และบวกกับ coronary artery angiogram ครั้งที่ 2 ปกติ ก็สรุปเป็น
chronic progressive angina pain unrelated to coronary artery disease.
-
2. ช่วง 3 เดือนสุดท้ายนี่มี progressive chest pain, dyspnea, significant weight loss, , anemia with blood transfusion (but not identify causes เฮ้อ) สุดท้ายก็มี cardiogenic shock
ไหนๆ ก็ไหนๆ แล้ว ผล echo มี huge heterogenous and calcified right artial mass with RV inflow obstruction, but good RV and LV systolic function
สรุปว่าจะให้ทายใช่มั้ยว่าไอ้ mass นี้คืออะไร
1. เป็น mass ขนาดใหญ่ที่โตเร็วมาก อน่างน้อย 8x10 cm ใน 5 เดือน
2. คนไข้มี systemic symptoms : significant weight loss and anemia of inflammation (iron study)
3. อยู่ใน right atrium
4. eldery male patient
5. no detectable mass at other sites evidenced by CT chest and abdomen (เอาเป็นว่าเชื่อจาก protocols ก่อนละกัน)
สรุปว่าเป็น primary malignant cardiac tumor in right atrium in an eldery Thai male with systemic symptoms
คราวนี้จะให้ฟันธงว่าเป็นอะไรก็อย่าเลยละกันนะ ลองไปหาข้อมูลเพิ่มเติมกันดีกว่าว่า เวลาเจอ cardiac tumor นี่มี DDx อะไรบ้าง ข้อมูลอะไรที่มีประโยชน์บ้างเช่น ตำแหน่ง, clinical manifestation, อายุ, etc.
-
3. lab อื่นๆที่ผิดปกติ ก็จะเห็นว่ามี CBC ที่เป็น mild anemia and thrombocytopenia นะ
anemia เนี่ยดูจาก iron study ก็เข้าได้กับ anemia of inflammation แหละ แต่จะมีสาเหตุอื่นซ่อนอยู่รึเปล่านี่ไม่รู้ ส่วน thrombocytopenia นี่ non-specific มาก สรุปว่าน่าจะเป็น peripheral destruction แหละ แค่ prolonged shock อย่างเดียวนี่ก็พอแล้ว
มี mild prolonged PT ซึ่งอาจเป็น early DIC ก็ได้ ถ้าร่วมกับ thrombocytopenia ด้วย แค่ prolonged shock ก็พอแล้วสำหรับการเกิด DIC และอาจเป็นจาก malignancy ด้วยก็ได้ อีกอย่างที่ทำให้ prolonged PT ได้ก็น่าจะเป็นจาก liver cause ด้วย ถ้าดูจาก LFT ก็มี evidence ของ liver injury อยู่ด้วยซึ่งน่าจะอธิบายจาก cardiac etiology ได้อยู่แล้ว
อ้อมี LDH สูงประมาณ 1,000 ด้วยนะ ก็บอกแล้วว่า tumor โตเร็ว แต่กรณีนี้ก็อาจมี tissue damage จาก prolonged shock ร่วมด้วยนะ
สรุปว่าอันนี้ไม่ฟันธงนะ ยังไงก็ต้อง diagnosis จาก histopathology อยู่ดี แต่ผมมีคำตอบในใจอยู่แล้ว
-
ผมทำหน้าที่ผมแล้วนะครับอาจารย์ชุษณาก็ต้องกระตุ้นให้ resident มาเขียนตอบกันด้วยนะครับ
จริงๆจะเขียนยาวกว่านี้ก็ได้ แต่ขี้เกียจแล้ว เลยเขียนเป็น idea คร่าวๆ อยากอ่านความเห็นยาวๆของ resident บ้าง
-
เป็น case ที่น่าสนใจทีเดียวคะและคิดว่าไม่น่ายากจนเกินความสามารถของน้องๆ extern และ resident นะคะ แถมยังมีอาจารย์ Noppacharn บอก keyword และ clue ให้อีกตั้งเยอะแล้ว น้องๆรีบมาตอบกันเถิดนะคะ
ปล.อยากตอบเหมือนกันคะ แต่ไม่ได้อยู่ในกลุ่มเป้าหมาย ขอเป็นกำลังใจให้น้องๆตอบกันก่อนละกันนะคะ :)
อดีต resident
-
Dear Dr Pahn:
Thank you so much krab Aj Noppacharn for an excellent discussion.
Dr Pahn, one of our previous residents, you can make a discussion or comments every point you'd like. This session is not just for current residents; it's fine for other people to discuss as well. That's why we post on the site for other people as well
chusana
-
Should I still expect some residents respond to CPC discussion?
Aj.Chusana should and Aj.Wanla should encourage current residents and externs to participate this activity. I feel like Aj.DK that our youngsters generally take less action to academic topics.
-
What's up?!!! :o
กระทู้ไม่เดิน :o
??? ??? ???
-
Should I still expect some residents respond to CPC discussion?
Aj.Chusana should and Aj.Wanla should encourage current residents and externs to participate this activity. I feel like Aj.DK that our youngsters generally take less action to academic topics.
มีสองวิธี reward or punishment
อ.เลลานี (เป็นใหญ่ใน postgrad รองจากอ.กมลท่านเดียวเท่านั้น) ว่าไงดีครับ :D
-
Rongpong and Ekachai, ID fellows, would be very happy to make discusion; they promise me.
Worawut and other cardiology fellows, please don't be shy to discuss krab; this case is in your favorite field!
Chusana
-
ขอลองแสดงความเห็นนะครับ ถ้าผิดยังไงช่วยแก้ไขด้วยครับ
problem ครั้งนี้ คิดว่ามีเรื่อง
1. progressive dyspnea 1 เดือน correct เรื่อง anemia ไม่ดีขึ้น
2. Cardiogenic shock work up Echo มี RA mass with RV inflow obstruction with IVC dilate
ส่วน CT ไม่มี mediastinal window ของ heart ให้ดู
3. Anemia
EKG ที่ดูมี second degree AV block mobitz 1 ดูว่าท่านอนหงายจะมี block มากกว่า ตะแคงขวา
CT เห็นแค่มี minimal pleural effusion และ ascites
เรื่อง anemia profile โดยรวมทั้งหมดคิดว่าเข้าได้กับ Anemia of chronic inflammaton (MCV ปกติPBS=NCNC)
แต่เท่าที่ดูคิดว่า serum iron ต่ำมาก TS ได้ 3% อาจจะมี IDA ร่วมด้วยได้หรือไม่ (tumor involve GI?)
LDH สูงพอควร
DDx เรื่อง RA mass
1. Lymphoma
2. Hemangioma
3. atrial myxoma
4. Adrenocortical carcinoma(non functioning) with distant metastasis
5. CA colon with distance metastasis
Investigation เพิ่มเติมคิดว่าน่าจะทำเป็น Rt side heart cath with biopsy mass
-
ส่วนเรื่อง LFT น่าจะอธิบายได้จาก ischemic hepatitis day 3
-
ดีใจจังที่มีคนมาตอบ ผม comment เพิ่มบางจุดที่เกี่ยวกับ field ผมละกันนะ ตรง DDx tumor บางอันก็เห็นด้วยเช่น primary cardiac lymphoma ส่วนอันอื่นผมว่าไม่ค่อยเข้ากับ clinical นะ จริงcardiac tumor เนี่ยะ metastasis พบมากกว่า primary นะ แต่ถ้า mass ใหญ่ขนาด 8x10 cm เนี่ยะ มันจะ metastasis มาจากไหนเหรอโดยที่ไม่เห็น primary ถ้าจะนึกออกอันที่เป็นยาขมคือ malignant melanoma ที่อาจจะมา present แปลกๆ เช่น huge mediastinal masss เป็นต้น โดยที่หา primary site ไม่เจอ แต่สำหรับ cardiac mass ผมไม่รู้ว่าเคยมีใคร report รึเปล่านะ จริงๆ ต้องไปอ่านเพิ่มเติมว่า primary malignant cardiac tumor มี DDX อะไรบ้าง
ส่วนอีกอันที่คนมักเข้าใจผิด (หนังสือหลายเล่มก็เขียน แต่มันไม่จริงทั้งหมด) คือ iron study นี่นะ CBC: Hb < 10 g/dL โดยที่ MCV ปกติ PBS: NCNC เนี่ย iron deficiency anemia ก็ unlikely แล้ว ยิ่ง iron study: ferritin > 1000 ng/mL โอกาสเป็น IDA คงยากมาก ส่วน serum iron และ % TS (transferrin saturation) ที่ต่ำมากก็ไม่ได้บอกว่าเป็น IDA เพราะจะเห็นว่า ที่ %TS ต่ำมากเพราะว่า serum iron ต่ำมากต่างหาก แต่จะเห็นว่า TIBC ยังปกติเลย 300 mg/dL ถ้าเป็น IDA จริงๆ ต้องทั้ง serum iron ต่ำ และ TIBC สูง เลยทำให้ %TS ต่ำมากใน IDA ต้อง คราวนี้ถ้าคิดว่ามีทั้ง 2 อย่างร่วมกัน จะเป็นยังไง ก็จะพบว่า ferritin อาจปกติ (very rare case report ที่ IDA จะมี ferritin > 1000 ng/mL) ร่วมกับ serum iron ต่ำ และ TIBC สูง
ถ้าจะ Dx แยกจริงๆ ต้องใช้ ratio of serum transferrin receptor/log ferritin ช่วย แต่ยังไม่มีการศึกษาการใช้ parameter นี้ใน population ที่มี thalassemia carrier จำนวนมากเช่น Southeast Asia มีแต่ paper จากสิงคโปร์พบว่า sTfR ตัวเดียวใช้ Dx IDA ไม่ได้ใน thalassemia trait แต่ไม่ได้ศึกษา ratio ที่ว่าไป แต่ถ้าดูจากคนไข้คนนี้ที่ซีด Hb < 10 g/dL ตอนได้เลือดแล้ว ถ้ามีทั้ง anemia of inflammation + IDA จริงน่าจะซีด กว่านี้และ MCV เล็กชัดเจนแล้ว
สุดท้าย คำว่า anemia of chronic inflammation นี่อาจจะไม่เหมาะนะคือ เมื่อก่อนใช้ anemia of chronic disease or anemia of chronic disorder ปัจจุบันเริ่มใช้ anemia of inflammation เพราะ เนื่องจาก main pathophysiology เกิดจาก increased hecidin ซึ่งถ้า inflammation รุนแรงพอไม่ต้อง chronic disease or disorder ก็เกิดได้ คือ acute disease หรือ acute inflammation ก็ทำให้เกิด ได้เดี๋ยวนี้เลยไม่พยายามใช้คำว่า chronic
ดีใจจังที่มีคนมาตอบ แต่ไม่รู้ว่าพอถูกผม comment ก็ทำให้คนอื่นไม่กล้าเข้ามาตอบรึเปล่านะ แต่ผมว่าการกล้าแสดงความคิดเห็นเป็นสิ่งที่ดีและควรฝึกทำเป็นประจำนะ หวังว่าจะมีคนมา discuss เพิ่มนะครับ อะไรที่ผมเขียนไปไม่เห็นด้วยก็แย้งได้นะ (เช่นจริงๆ แล้วไปสอบที่อื่นเจอ iron study แบบนี้จะ DDx IDA + ACD คงไม่ผิดหรอก จริงๆแล้วให้คนที่ไม่สนใจ red cell disorder อย่างจริงจัง แปลผลก็จะแปลว่าเป็น IDA + ACD แหละ แต่สำหรับผมไม่คิดว่าจะมี IDA ร่วมด้วยเลย)
-
มาตามคำเชิญชวน นะครับ
อย่างแรก case นี้คงไม่ค่อยเหมือน infection เท่าไหร่ เพราะว่าควรจะมีไข้
แล้ว RA mass ในเคสนี้ควรจะเป็นอะไรดี ให้ cardio มาตอบน่าจะดีกว่า (ถ้ายังไม่รู้ case กันหมดแล้ว)
แต่พอมี clue คร่าว ๆ คือ มี systemic symptoms และก็เปลี่ยนตาม position(จาก EKG)
ก็คงต้องมาแยกว่าเป็น benign หรือ malignant ซึ่งถ้าดูตาม progression แล้วคงเป็น malignant process มากกว่า
..(แต่ก็ไม่แน่ใจว่า myxoma ที่ progress เร็ว ๆ มีหรือไม่)
ในแง่ malignant cardiac tumor ส่วนมากน่าจะเป็น metastasis เท่าที่หา ๆ ดูมี report จาก malignant melanoma, HCC, RCC,
primary malignant cardiac tumor ค่อนข้าง rare มาก ก็คง ddx sarcoma, lymphoma
สรุปว่า ไม่ฟันธงครับ ..คงต้องรอผู้รู้และ tissue patho ;D
-
Dear Rongpong & Nattapun:
Thank you so much for very excellent comments.
In clinical practice, we cope 2 problems for making diagnosis: there are too few and too much clues. Like this case, there are too many clues and hence too difficult to make diagnosis for someone.
Apart from Aj Noppacharn's excellent comments, I'd like to add another clue to further confuse discussants. If the previous echocardiogram was not wrong, that means this huge RA mass had grown very fast within a 5-month period. In addition, if the patient began with angina pain which is likely related to this mass, what did this mass originate between endocardium or myocardium?
And hence what are the answers of the following questions?
1. Malignant VS benign mass?
2. Metastasis VS in situ in origin?
3. Doese myocardium or endocardium originate from ectoderm, mesoderm, or endoderm?
4. What kind of tumor/infection/autoimmunity if we could correctly answer for all these above 3 answers?
Chusana
-
พอรู้ case คร่าวๆค่ะ แต่ขอลอง discuss นะคะ
1. ในเรื่อง differential diagnosis
นึกถึง malignancy> benign เพราะก้อนโตเร็วมากใน 5 เดือน และดู occupy entired RA + free wall ไม่มี stalk ชัดเจน +มี constitutional symtom
หากเป็น primary : ขอ Ddx 1) Primary cardiac lymphoma 2) Angiosarcoma : พบได้บ่อยสุดในกลุ่ม primary malignant cardiac tumor
หากเป็น metastatic : Ddx 1) Lymphoma 2) Renal cell CA 3) Melanoma (พวก CA breast และ bronchogenic CA น่าจะ detect ได้จาก PE and CXR และไม่ค่อยมี constitutional symtom
Lymphoma มีความเป็นไปได้สูงและสามารถให้ clinical and echocardiographic finding แบบนี้ได้ค่ะ
2. ในเรื่อง investigation : การได้ tissue จาก biopsy ช่วย confirm ได้ค่ะ ส่วนการทำ CT/MRI อาจไม่ได้แยก benign or malignant ชัดเจนแต่ช่วยบอก extension ได้ค่ะ
-
รู้สึก primary cardiac lymphoma มาแรงนะ เริ่มมีคนพูดถึง cardiac tumor อื่นเช่น angiosarcoma แล้ว
ส่วน metastasis เนี่ย มี malignant melanoma, renal cell CA, HCC, etc แล้วก็ lymphoma อันนี้ไม่ควร DDx นะ ปกติ lymphoma คือถ้าที่ RA mass 8x10 cm เป็น metastasis ของ lymphoma แล้ว primary อยู่ไหน ปกติ lymphoma มี presentation อยู่ 3 แบบ คือ nodal form, extra-nodal form และ disseminated form ซึ่งไม่พบก้อนใหญ่ๆ แต่เป็น infiltrative lesion คนนี้ present เป็น cardiac mass ถ้าเป็น disseminated lymphoma ถามว่า primary อยู่ที่ไหน เพราะไม่มีก้อนที่อื่น ถ้าเจาะ BM แล่้วเจอ lymphoma cells ก็เป็น bone marrow involvement, primary ก็อยู่ที่ heart อยู่ดี
คนนี้ควรต้องดู blood smear ดีๆ เพราะก้อนอยู่ใน circulation อยู่แล้วมี โอกาสที่จะเห็นได้จาก blood smear ยังเว้น ไป lodge อยู่ใน lungs หมด
อันนี้เล่าประสบการณ์ตรงให้ฟังเฉยๆ ตอนเป็น R3 มี case ผู้หญิงสูงอายุเป็น primary cardiac lymphoma แล้วมี extensive bone marrow involvement ด้วย case นั้นเห็น lymphoma cells สวยงามใน peripheral blood smear ส่วนใหญ่ก็เป็น B-cell lymphoma และ 80% ก็เป็น diffuse large cell lymphoma พวกนี้ nature aggressive มาก ส่วนใหญ่ถ้า diagnosis ได้แล้วกว่าจะได้ treat ก็มักจะอยู่ไม่ถึง 1 เดือนหรอก การรักษาก็ไม่มี standard treatment อาจทำทั้ง palliative surgery for debulking tumor แล้วตามด้วย chemotherapy +/- radiation ใน selected case ก็อาจมี survival ได้ถึง 5 ปี case ที่เจอให้ dose adjusted EPOCH ตอนแรกก็ response ดี แต่พอ course ที่ 6 ก็กลายเป็น refractory case สรุปคือ ส่วนใหญ่แล้ว poor prognosis อันนี้เขียนไว้ให้รู้คร่าวๆนะ เพราะเจออยู่ case เดียว แล้วก็อ่านมานานกว่า 2 ปีแล้ว ถ้าสนใจลองไปหาอ่าน review literature ดู (แต่ที่เขียนใน webboard เพราะคิดว่าคงไม่มีใครตามไปอ่าน) แต่ไม่ยาวหรอกเพราะ case น้อยมากไม่ค่อยมีอะไรให้ review และความเข้าใจก็ยังน้อยอยู่
-
ไม่ได้เข้ามานานมากเลยครับ โดนอาจารย์ชุษณาจุดธูปเชิญเลยต้องโผล่มาหน่อย มาเป็นหน้าม้า
เห็น discuss กันอย่างเมามัน ไอ้ครั้นจะลอง discuss บ้าง คนอื่นเขารู้กันหมดแล้วอ่ะครับอาจารย์ว่า
ผมเป็นเจ้าของ case ทำใจแอบเนียน discuss ด้วยไม่ไหว (ครั้งหลังอาจารย์ใช้บริการคนอื่นมั่งดิ ผมจะได้ไม่รู้ case)
แต่มาบอกข้อมูลบางอย่างละกัน
ปกติ primary cardiac tumor พบ rare มากๆ ไม่ว่าจะ age group ไหนก็แล้วแต่
secondary involvement พบมากกว่าหลายสิบเท่า
แล้วส่วนใหญ่ของ primary cardiac tumor จะเป็น mesenchymal tumor ซึ่งส่วนใหญ่ 70-80% ก็เป็น benign นะ
most common คงไม่พ้น cardiac myxoma ส่วนที่เหลือส่วนน้อยนั้นที่เป็น malignancy ก็พบ sarcoma โดยเฉพาะ angiosarcoma และ lymphoma ได้บ่อยกว่าตัวอื่น (Rhabdomyosarcoma มักเจอในเด็กมากกว่า)
ซึ่งคนนี้ ตอนแรก present ด้วย Chronic stable angina แต่ ECG เป็น diffuse ST change นะครับ ไม่ได้เป็นแค่ V3-6
แต่ต่อมาหายเองก็จบไป และได้รับการใส่ Drug eluting stent ด้วยนะที่ mid RCA แต่ต่อมา pain ไม่ดีขึ้น
มาด้วย progressive dyspnea + constitutional symptom & intracardiac mass ที่โตเร็วมาก
ถึงแม้จะ rare ที่จะเป็น malignancy โดยเฉพาะ primary แต่ให้คิดว่าเป็น Benign คงไม่ไหวมั้งครับ
อาการ chest pain ก็อธิบายจาก malignant ได้ทั้ง sarcoma & lymphoma บวกกับมี low CO จากที่มี RV inflow obstruction & AV block
ทีนี้ AV block เนี่ย degree กลับไปกลับมาได้โดย related กับ position ก็ยังเป็นได้ทั้ง 2 อย่าง แต่คงเป็น mechanical compression มากกว่า infiltrative (โจทย์มันฟ้องน่ะ) ทีนี้จะชี้ point ให้ไปศึกษากันต่อละกัน ตอนแรกที่ผมยังไม่รู้ก็สงสัยดังนี้
1. Drug eluting stent (Nobori) เนี่ย มันเกี่ยวอะไรกับไอ้ก้อนนี้หรือเปล่า เล่นใส่ไว้ข้างขวาพอดีเลย แถม angiosarcoma ชอบ RA มากๆซะด้วยสิ
2. sarcoma อื่นๆ เป็นไปได้ไหม Echoที่ให้ไว้ เป็นภาพนิ่งอาจดูไม่ชัด รอดูกันในวัน present แล้วกันนะ ว่ามันงอกออกมาจากอะไร
3. Lymphoma เนี่ยน่าคิด involve hemato หลายอย่าง ด้วย แถมพบในสูงอายุ ถึงแม้จะพบใน immunocompromise มากกว่า และ case นี้ anti HIV-ve ก็คงไม่ r/o และที่สำคัญ มันชอบข้างขวาและเป็นมากกว่าในผู้ชายเหมือน angiosarcoma เลย
อืม...คิดอย่างอื่นคงยากแล้วอ่ะ เล่น CT ท้องมาหมด ที่อื่นไม่เห็นอะไร เห็นที่ heart ที่เดียวนี่
ให้ไปลองค้นต่อเอาละกัน อ้อแล้วถ้าหา lymphoma จะมีใครมาลองทาย cell type ด้วยก็ดีนะ แต่ไม่บอกหรอกว่ามีคำตอบให้หรือเปล่า ให้อาจารย์นภชาญมาช่วยละกัน ^_^
-
Dear Voravut
Thank you for your cooperation!?!
I wonder you may have taken some kinds of medicines like amphetamine or followed one of the best game of UEFA Champions League last night!
Chusana
-
อาจารย์ครับ ผิดหมดครับ ^_^ ที่เข้ามาตอบตอนดึกเพราะเพิ่งนึกได้ และนั่งปั่น research ช่วงโค้งสุดท้ายครับ (ไม่ได้กินยาบ้าครับ และก็ไม่ได้ดูอินเตอร์กับเชลซีด้วยครับ -_-")
ขอปั่นกระทู้ให้คนทาย CPC นี้หัวหมุนเพิ่มอีกนิดหน่อยนะครับ
เพราะมีคนมาถามว่า ที่เข้ามา DDx 3 ข้อข้างบนนั้น มาเฉลยหรือเปล่า
คำตอบคือ นั่นคือสิ่งที่คิดตอนเจอเคสครั้งแรกนะครับ ไม่ได้บอกว่ามีคำตอบที่ถูกในนั้นนะ
ก็ตอนนี้รู้เฉลยแล้ว ให้ comment ใหม่แบบสวยหรูก็ Bias แน่นอน
และมีคนถามมาอีกว่า ข้อ 2 หมายถึงอะไร ไอ้ sarcoma อื่นๆน่ะ เขียนมาหลอกกันหรือเปล่า
จริงๆจะให้ DDx แค่ angiosarcoma กับ lymphoma เท่านั้นหรือไม่
เนื่องจากว่า ของบางอย่าง พวกเรารู้กันน้อยครับ ผมเลยคิดว่ามันเป็นตัวจำกัดความคิดในการ DDx คนไข้หนึ่งคน
ที่ผมมาเขียนข้อ 1 ว่า drug eluting stent มันเกี่ยวหรือเปล่า คนไข้ดีขึ้นหลังทำ แต่อาการที่ตามมา มันมาหลังจากได้ใส่ stent ไปแล้ว
แล้วก็ progress มากขึ้น และให้ point ว่ามันเป็นข้างขวาด้วย แค่อยากให้น้องๆฝึกคิด และลองนึกดู แล้วมีใครไปหาบ้างไหมว่า
Drug ที่ coat stent Nobori น่ะ มันอะไร มีรายงานกับ angiosarcoma หรือ malignant อื่นๆไหม ผมว่าน่าคิด เพราะตอนแรกก็นึกแบบนี้
แต่คำตอบเป็นไงไม่บอก
ส่วนข้อ 2 อาจารย์ชุษณา guide ให้แล้ว case แบบนี้ต้องตอบคำถาม 3-4 ข้อ
1. Malignant VS benign mass? --> ทุกคนคงเห็นเหมือนกันว่า malignant
2. Metastasis VS in situ in origin? --> อันนี้ให้ลองนึกดูก่อน
3. Does myocardium or endocardium originate from ectoderm, mesoderm, or endoderm?
ข้อนี้น่ะ จาก CT & Echo จะช่วยบอกว่า origin เริ่มแรก น่าจะเป็นตรงไหน และ involve อะไรบ้าง ถึงแม้สุดท้ายพอกินเข้ามาหมดจะแยกยากก็ตาม แต่ที่บอกว่าพวกเรารู้กันน้อยเลยทำให้คิดไม่ถึงน่ะ อาจารย์ชุษณาพยายามถามแล้ว ว่าอันนี้เป็น pain จากอะไร ดังนั้น sarcoma ที่เขียน guide ไปนั้น
มันมีได้ตั้งแต่ soft tissue นอก heart invade เข้ามา, primary pericardial tumor อีกหนึ่งกระบุงตั้งแต่ malignant mesotheliomas, fibrosarcomas, lymphangiomas, hemangiomas เป็นต้น และในคนนี้นอกจาก pain จากแน่นๆเนื่องจากมีก้อนอยู่ หรือ pain จาก involve myocardium แล้ว อย่าลืมนึกด้วยว่า มันมี pericardial pain จากไอ้พวกนี้ได้อีก โดยเฉพาะ malignant mesothelioma และ fibrosarcoma นั้น aggressive มาก การดู CT, Echoจึงควรดูขอบเขตให้ดีด้วย นี่คือความหมายที่อยากให้ไปดูภาพที่ชัดกว่านี้ใน conference แล้วถ้าใครที่รู้ข้อมูลหมดนี้ จะช่วยให้ diagnose ได้ถูกมากยิ่งขึ้น แถมมีข้อมูลมาทำให้ตาม case ทันด้วย การนั่งฟัง CPC ก็สนุกขึ้น
ทั้งหมดนี้มา post ให้ฝึกคิดกว้างๆ และรู้ว่ามันมีโรคอีกมากที่เป็นไปได้ และที่สำคัญที่สุด กลัวคนทายจะทายถูกก่อน เลยมาป่วนเล่นสนุกๆ ^_^
-
ตอนนี้ก็เฉลยได้แล้วสิว่าเป็นอะไร เพราะทำไปแล้วนี่นา
ถ้าออกมาเป็น lymphoma ต้องเป็น aggressive lymphoma อยู่แล้ว 80% เป็น B-cell เพราะฉะนั้นก็ น่าจะเป็น diffuse large B-cell lymphoma มากสุด รองมาก็อาจเป็น Burkitt's or Burkitt-like lymophoma
ช่วยมาเฉลยด้วยนะครับ
-
อ้าวดูวันผิด นึกว่าทำไปแล้ว เอาเป็นว่าถ้าเป็น lymphoma ทย cell type เป็น diffuse large B cell lymphoma ละกัน
-
ตกลงตอนนี้เดือนมีนาแล้วครับ
คำตอบของ case นี้ เป็นอะไรครับ
-
Dear Aj DK:
Feb's CPC was postponed; please wait for Aj Somkiat's answers on tomorrow krab.
Chusana
-
pathological diagnosis is diffuse large B-cell lymphoma ครับ ;D
-
Diffues large B cell lymphoma จริงๆด้วย :)
-
สุดยอดครับ อ นภชาญ
แต่ ขอความรู้เพิ่มครับ
เห็นที่ อ ment ไว้ว่า ต้องหา primary
ช่วยให้ความกระจ่างด้วย
คนนี้ที่ heart เป็น primary หรือ metas มาครับ
แล้วทำไมไม่นึกถึงตัวอื่นๆ
และก็ชอบ ment ของน้อง Voravut ที่พาคิดออกไปไกลมาก
ช่วยวิจารณ์และตอบที่น้องตั้งคำถามด้วยครับ
ว่าเรื่องราวตอน stent มันเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวอย่างไร
-
ตอบ อ.DK คือปกติแล้ว cardiac tumor ส่วนใหญ่เป็น metastasis มากกว่า primary ถ้าดู incidence อาจจะต่างกันถึง 10-20 เท่า แล้วแต่ series แต่ที่ case นี้ผมค่อยข้างมั่นใจว่าเป็น primary เพราะก้อนโตเร็วมากอย่างน้อย 8x10 cm ใน 5 เดือน โดยที่ imaging ไม่แสดงก้อนที่ไหนเลย อย่างกรณีถ้าเป็น lymphoma ถ้า primary อยู่ที่อื่น ก็ควรจะมีก้อนขนาดใหญ่ที่เห็นได้ชัดเจนทั้งจากตรวจร่างกาย หรือ imaging ก็ตาม แต่รายนี้มีก้อนใหญ่ที่ heart อย่างเดียว ดังนั้น case นี้จึงเป็น primary cardiac lymphoma แต่ถ้า complete staging โดนทำ BM study แล้ว เจอ lymphoma cells ใน bone marrow ก็เป็น bone marrow involvement ส่วน DDx tumor ชนิดอื่นที่โตเร็วขนาดนี้แล้วไม่เจอ primary ที่อื่นเลยคงยากมาก ยกเว้น malignant melanoma ที่ primary อาจไม่ชัดเจน อาจไปหลบอยู่ตาม skin ที่หนังศีรษะ หรือในตา หรือบางทีก็หาไม่เจอ แต่มามีก้อนใหญ่ๆ ที่แปลกได้ ดังนั้นถ้าเป็น metastasis ผมคิดว่า malignant melanoma อาจเป็นได้
ส่วน primary cardiac tumor อื่นๆ นี่คงลำบากเช่น atrial myxoma ส่วนใหญ่ 90% เจอด้านซ้าย มี systemic symptoms ได้ถึง 50% แต่ไม่โตเร็วขนาดนี้ใน case report บอกว่าโตได้ราว 1X2 cm ต่อเดือน คืออย่างมากใน 5 เดือนก็คงโตได้ไม่ถึงครึ่งของก้อนนี้ ส่วน sarcoma อื่นๆ เช่น angiosarcoma อาจเจอข้างขวาได้แต่มักเจอในคนที่อายุน้อยกว่านี้ อันนี้ตอบเท่าที่จำได้ที่เคยอ่านมานานแล้วตอนเจอ case นะครับ พวกตัวเลขอาจไม่ถูกต้องแต่เป็นหลักที่ใช้คิดกับ case นี้ครับ
ส่วน cell type อันนี้ก็อาศัยหลักนักสถิติครับ คือ primary cardiac lymphoma เป็น aggressive lymphoma อยู่แล้ว 80% เป็น B-cel lymphoma โดยส่วนใหญ่เป็น diffuse large B-cell lympoma หรือ Burkitt-like หรือ Burkitt's lymphoma ครับ ดังนั้นถ้แทง diffuse large B-cell lymphoma ก็มีโอกาสถูกอย่างน้อยราว 60-70% ครับ
-
ตอบอ. DK เหมือนกันครับ พอดีผมเป็นหน้าม้าครับ case นี้เป็น case ของผมเอง อาจารย์ชุษณาให้ช่วยหา case ทาง cardio เข้า CPC ผมเห็นว่า case นี้น่าสนใจดี ที่เข้ามาตอบพาคิดไปไกล เพราะกลัวเดี๋ยวรู้กันก่อนน่ะครับ แต่ตอนแรกก็ DDx 3 อย่างนั้นจริงๆ และด้วยความที่ epicenter ของ tumor ที่เห็นจาก Echo และ CT มันล้อมรอบ stent พอดีครับ ซึ่งใช้ Biolimus ทำให้อดคิดไม่ได้ว่า Biolimus เนี่ย มีอะไรเกี่ยวข้องกับ angiosarcoma หรือไม่ รูปที่น้องเอามาลงให้ดูอาจมองไม่ชัดน่ะครับ ต้องไปดูใน conference แต่พอ search ดูก็ไม่มีรายงานครับ ถ้ามี stent นี้คงเจ๊ง อย่างที่สองที่นึกถึงตอนนั้นก็ Lymphoma ตามที่อ.หน่อยตอบไปครับ และที่ใส่เพิ่มมาอีกอัน เพราะดู epicenter มัน involve อยู่แถว pericardium ล้อมรอบ epicardial vessel ซึ่งก็คือ RCA แล้ว invade myocardium เข้ามา เลยติด DDx rare case ของ pericardial tumor ไว้หน่อยน่ะครับ กลัวหลุด