สงสัย guideline TB WHO 2010 กรณี AFB +ve หลังรักษา 2 เดือน

[iceswan]

เดิมผมเคยเข้าใจว่า (ไม่รู้เข้าใจถูกรึเปล่า) ในกรณี TB new case ธรรมดา
หลัง treat IRZE 2 เดือน แล้ว ก็จะ repeat sputum AFB
ถ้ายัง Positive ก็จะต้องให้ IRZE ต่อ

แต่เห็นใน guideline ใหม่ เขียนไว้เหมือนว่าถึงยัง Pos ก็เปลี่ยนเป็น IR ได้เลย
แล้วค่อย repeat ที่ 3 เดือนอีกที ถ้ายัง Pos ก็ส่งดู sensitivity

ไม่รู้ผมอ่านดูไม่ดีรึเปล่า แต่หาคำอธิบายเกี่ยวกับ recommend นี้ไม่เจอครับ
(เพราะปกติเวลามีอะไรเปลี่ยนแปลงเค้าจะอธิบายเหตุผล)

สรุปคำถามว่า หลัง 2 เดือนถ้ายัง Positive ก็ไม่เป็นไร ใช้ IR ต่อเลยเหรอครับ
ถ้าใช่ ทำไมถึงเป็นเช่นนั้นเหรอครับ
(ถ้างั้นก็ส่ง sputum ที่ 3 เดือนไปเลยmีเดียวก็ได้?)

link: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf หน้า 53 เป็นต้นไป

ขอบคุณครับ

[Wanla]

ขอบคุณองก้า ที่ยกประเด็นน่าสนใจ ขึ้นมาพูดคุยกันนะครับ

ผมตัดสินใจไม่ไปอ่านรายละเอียด ในคำแนะนำของ WHO ทั้งอันเก่าและอันใหม่ ที่น้องเอ่ยถึง

เท่าที่สังเกต WHO guidelines ของโรคต่างๆ มักมีหลายจุดทีเดียว ที่เป็นความเห็นที่ไม่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป (disputable)

ผมขอแยกเป็น 2-3 ประเด็นนะครับ

1. หลังจากให้ IRZE 2 เดือน การตัดสินใจลดหรือไม่ลดยานั้น ขึ้นกับ the whole clinical information ซึ่งรวมไปถึง lab (ถ้าส่งตรวจ) คือ sputum exam & chest x-ray และคงไม่ใช้ parameter เพียงอย่างเดียว ในการตัดสินใจครับ

2. ห้อง lab ควรรายงาน AFB เป็น grading 1+ ถึง 4+ ตามเกณฑ์มาตรฐาน และถ้าน้อยกว่า 1+ ก็อาจรายงานว่า พบกี่ตัวในกี่ oil field ก็ได้ มิใช่รายงานเพียง +ve/-ve

หากทำดังข้างต้น เมื่อรักษาไปแล้ว 2 เดือน นอกจาก clinical (& x-ray ถ้าส่งด้วย) น้องก็ยังสามารถดู grading ของ AFB positivity มาประกอบได้อีกด้วย ไม่ใช่เพียง pos/neg เฉยๆ (เช่น ก่อนรักษาได้ 3+-4+ แต่ที่ 2 เดือน ได้ 1+ หรือน้อยกว่า ก็ไม่น่าจะกังวลมาก)

3. ดังนั้น การพบ AFB ที่ 2 เดือน ไม่ควรตอบสั้นๆ ง่ายๆ ว่า "ลดยา" หรือ "ไม่ลดยา" แต่ควรประมวลข้อมูลทั้งหมดของคนไข้คนนั้น เข้ามาร่วมพิจารณาด้วย (host เป็นอย่างไร, compliance ดีไหม, clinical ดีขึ้นชัดเจนแค่ไหน, AFB ลดปริมาณลงแค่ไหน, chest x-ray เทียบกับก่อนรักษาเป็นอย่างไร)

ผมสนับสนุน ให้น้อง 'สลัดหลุด' จาก WHO guidelines สำหรับกรณีนี้ครับ 

ขอบคุณองก้าอีกครั้ง ที่ยกประเด็นน่าสนใจ มาพูดคุยกันนะครับ 

[iceswan]

ขอบคุณครับอ.

ที่จริงแล้วผมก็คิดเสมอว่า guideline เป็นแค่ "แนวทาง" ไม่ใช่ข้อบังคับ
สิ่งสำคัญที่เราควรจะได้จาก guideline คือความเข้าใจหลักการและเหตุผลมากกว่า
เพื่อจะได้ประยุกต์ใช้ได้ตามความเหมาะสม

แต่บางเรื่องที่ขาดความชำนาญ เห็นคนไข้มาน้อย การจะทำอะไรที่ต่างกับ guideline
บางทีก็น่ากังวลใจอยู่ไม่น้อยน่ะครับ

ปล เคสนี้ผมเกิดข้อสงสัยขึ้นมาขณะนั่งรอผล sputum ที่ 2 เดือนของลุงคนนึงอยู่
เพราะเพิ่งอ่าน guideline มาหยกๆ โชคดีที่ออกมา AFB -ve ก็เลยไม่ต้องคิดมาก
(clinical ก็ improve นะครับ)