CPC พฤศจิกายน 2553 - อ.กัมมันต์ พันธุมจินดา

[chusana]

Dear Aj DK:
1. How you can inform us to determine whether that the lung lesions especially 3 mass-like lesions at LUL, lingular and RLL are active?
2. Apicoposterior lesion; is it old TB?
3. Are these 3 lesions originated from lung parenchyma or bronchi???
4. The patient was Dx pulmonary TB; is it related to that???
5. The patient had extensive bronchiectais of LLL. Is it related to all 3 above mentioned lesions???
Chusana

[darth kitty]

ในเมื่อคำถามของอาจารย์ ลงลึกกว่าภาพ CT ที่เขาแสดง 
ดังนั้น
ผมขอ CT แบบละเอียดกว่านี้ครับ

[chusana]

Dear chief residents:
Please send him all imagings by email as soon as possible, you can ask Aj DK's email from Aj Wanla
Chusana

[KGB]

A 7-year review (1993-1999) disclosed 247 patients whose sera tested positively for ANCA by an indirect immunofluorescence method: 166 patients for cytoplasmic-ANCA (C-ANCA) and 81 patients for perinuclear-ANCA (P-ANCA) Twenty-seven patients had active pulmonary disease and underwent open-lung biopsy or transbronchial biopsy. Eight patients (30%) had a disease other than WG or MPA, and their clinical, pathological, and serological findings were reviewed. The patients, all women, ranged in age from 28 to 77 years (median, 37 y). Dyspnea (n = 6), cough (n = 6), chest pain (n = 2), and/or hemoptysis (n = 2) were present. The duration of symptoms lasted from 3 weeks to 6 years (median, 6 mo). ANCA titers were C-ANCA (n = 4; range, 1:40-1280) or P-ANCA (n = 4; range, 1:40-640). The lung biopsies disclosed nonspecific interstitial pneumonia (n = 4), bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (n = 1), diffuse alveolar damage (n = 1), organizing diffuse alveolar hemorrhage without capillaritis (n = 1), and necrotic granuloma (n = 1). No cases showed characteristic histology for WG or MPA. The final diagnoses were various connective tissue disorders (n = 5), chronic hypersensitivity pneumonia (n = 1), postinfectious bronchitis/bronchiectasis (n = 1), and ulcerative colitis-related lung disease (n = 1). 

hee hee hee

[KGB]

I think Aj Chusana try to lead us to WG or vascultits as the final answer.  or TB or Wg or TB or WG. 5555+

So let's Aj DK discuss the CT scan! And see is it compatible with the high pretest probability of the most likely diagnosis of this pulmonary/nerve syndrome with constitutive symptoms.   

I will escape now. 

[darth kitty]

ก่อนอื่น ดีใจจัง นึกว่าจะเล่นกันแค่ 2 คนซะแล้ว ขอบคุณครับที่เข้ามาร่วมกัน share idea 
ยังไม่ได้ CT เลย  case ก่อนๆ จนจบ ก็ยังไม่ได้ CT 
ก็ discuss แบบไม่มี CT ละกันนะครับ
ตอบคำถาม อ ชุษ ที่อุตส่าห์ DDx ไว้เยอะ
1.Vascultiis
  - Primary: small-to-medium sized arteries
  - Secondary: SLE etc
ก็คิดได้นะครับ แต่ตอนนี้ ไม่มี clue อะไรเลย นอกจาก neuro  ส่วนในปอด มันมาแบบ asymmetry มากๆ เด่นข้างเดียว คงคิดถึง WG, microscopic angiitis ไว้หลังๆ  Churg-Strauss ไม่มี Eo ขึ้น asthma ก็ไม่มี ก็ไว้ไกลๆ ส่วน SLE โยนมันไปไกลๆเลยครับ
2. Tumors:
  - Lymphoma, MM
  - Solid tumor
MM น่าสนใจตรง POEM แต่อ่านซ้ำหลายครั้ง ก็ไม่มี organomegaly, bone ที่เห็นก็ไม่เหมือน MM
Lymphoma อะไรก็เกิดขึ้นได้ CXR, CT เป็นได้ทุกแบบ อย่างไรก็ตาม ไม่ show อะไรที่ organ อื่นเลย ก็ถือว่ายังไม่มี clue ละกัน และเก็บไว้หลังๆ จนกว่าจะมีผล patho ยืนยันถึงค่อยยอมรับ
Solid tumor จะเอา CA lung หรือครับ ไม่เอาดีกว่า neuro ไม่น่าจะเป็น MNM และก็ CXR, CT ผมเอา small cell ไว้หลังๆ
3. Infections:
  - HIV, leprosy, lyme
ก็ HIV neg นี่ครับ  leprosy ก็ไม่มีปอด, lyme ไม่เคยเจอ
อ จงใจละ TB ไว้ 
4. Infiltration:
  - Sarcoidosis
  - Amyloidosis
Amyloid ไม่มีส่วนไหนที่แสดง feature ของมันเลย จะมา infiltrate nerve เดี่ยวๆ ยากนา  ใน lung ก็เล่นข้างเดียว แถม consolidation หน้าตาแบบนี้ ไม่เอาดีกว่า
Sarcoidosis  neuro อาจจะได้ แต่ lung ก็อีกแหละ มาข้างเดียวและ asymmetry แบบนี้
5. Metabolic syndrome:
  -DM
ม่ายเอา
6. Miscellaneous: herediatry etc

 Another associated information includes
-  Organ-specific S/S: lung
-  Constitutional S/S: weight loss, low-grade fever

ส่วน postinfectious ของ อ ประสิทธิ์ ก็น่าสนใจครับ
แต่มันต้อง Dx by R/O ไอ้ infectious ที่มันยังอยู่ก่อน
แถมมันไม่ postinfect นานหลายปีแบบนี้น่ะครับ
nonspecific interstitial pneumonia (n = 4), Film มันไม่ใช่แบบนี้ครับ
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (n = 1) น่าสน ถ้า patho จะอ่าน BOOP แต่มันต้องเป็น secondary BOOP ไม่ใช่ idiopathic
diffuse alveolar damage (n = 1), organizing diffuse alveolar hemorrhage without capillaritis (n = 1) Film มันไม่ใช่แบบนี้ครับ

จนจบตอนนี้ ผมก็ยังยอมที่จะอยู่ในป่า TB (รวมถึงเพื่อนพ้องพวก NTM) ของผม จนกว่าจะมีหลักฐานยืนยันว่าเป็นอย่างอื่นชัดกว่านี้ 
อย่างไรก็ตาม ถ้า w/u negative ผมคงไม่ try Px ใน case แบบนี้ ก็ต้อง aggressive เอา tissue ให้ได้
อ้อ ลืมไป คนไข้ตามฟิล์มเก่าได้เปล่า กฎเหล็กของ chest ครับ อ วิศิษฏ์ย้ำนักย้ำหนา 

[darth kitty]

เรียน อ วันล่าและ admin ครับ
ผมลองหา correlation ของ จำนวน reply กับ view ใน CPC ที่ผ่านมาตั้งแต่ มค 53 
พบว่าไม่มี correlation เลยครับ 
ดังนั้น น่าจะหาปัจจัยอะไร ให้มันมีคน view รวมถึง reply มากกว่านี้ครับ 

[Onc]

เสียดายมีเเต่อ.มาเม้นท์ ไม่ค่อยมีน้องมาตอบนะคะ

[darth kitty]

จริงๆแล้ว Resident มาเม้นท์น่าสนุกกว่า 
Dent ทำอะไรไม่ผิด 
แต่อาจารย์นี่สิ ปล่อยไก่ที เสียหน้ามากๆ
ก็เลยไม่ค่อยเห็น อ มาเม้นท์กัน มีแต่พวกหน้าเดิมๆ
แต่ก็ยังช่างกล้าที่จะปล่อยไก่ 
สู้ต่อไป ไอ้มดแดง เอ๊ย darth kitty 

[chusana]

Dear all chief residents again:
Please send Dr DK all imagings in this case as soon as possible since this information is one of the most important clues to make a Dx
Chusana

[chusana]

Dear Aj DK:
You have to think into 2 possibilities as follows:
1. MNM with lung lesions and associated constitutional symptoms. And
2. Isolated MNM and associated constitutional symptoms.
Chusana

[Wanla]

คุณด๊าดได้รับ Images ของรายนี้ จาก chief resident หรือยังครับ

ถ้ายังไม่ได้รับภายใน 2-3 วันนี้ ช่วยส่งข่าวผมด้วย ผมจะได้กระตุ้นอีกครั้ง

[panpan]

เรียน อาจารย์ DK, อาจารย์ชุษณา และอาจารย์วันล่า
ขอโทษด้วยค่ะ เพิ่งเข้ามาดู (รวมทั้งเพิ่ง check e-mail  )
คือว่า...หนูหา CD imaging ไม่เจอค่ะ     
พรุ่งนี้จะขอ CD แล้วส่งไปให้นะคะอาจารย์

ปานหทัย

[KGB]

อย่างที่อาจารย์ชุษว่าไว้ น่ะครับ ว่า ต้องแยกเป็นสองกรณี คือ เป็นเรื่องเดียวกัน หรือ คนละเรื่อง ทีเราสอนกันมาก็คือ ควรจะคิดเป็นเรื่องเดียวกันให้ได้เสียก่อน ถ้าไม่ได้จริงๆ ก็จำเป็นต้องแยกเป็นสองกรณี ผมก็เอาไอ้ที่มาแปะไว้มาหลอกเล่นให้งง ๆ ตามเคย คือ ที่จะบอกว่า serodiagnosis เหล่านั้นในคนไข้ที่มีโรคในปอด แต่ไม่ใช่ WG แล้วจะเป็นอะไรได้อีก แต่ผมไม่ได้ใส่ Motor Neuropathy Multiplex ไว้นะครับ เพราะในที่อ้างมาเขาก็ไม่ได้ว่า เพราะฉะนั้น ข้อมูลที่ให้มาจึงหลอกเห็นๆ
เพราะฉะนั้นจริงๆ แล้ว จะบอกว่า p-ANCA อาจจะจริงก็ได้ สำหรับเรื่อง nerve แต่เรื่องปอดกะ ไข้ น้ำหนักลด มันอาจจะเป็นอีกเรื่อง หรือ จริงๆ แล้ว (อีกที) ทั้งหมดอาจจะอธิบายเรื่องเดียวกันก็ได้ MMN+ Lung...+sero dx.
ต้องพึ่งหมอปอดจริงๆ แหล่ะ อย่างที่บอกไว้แต่ต้น เนื่องจากผมอ่าน CT ปอดได้เท่าหางอึ่ง รอฟังตัวช่วยนะครับ

[KGB]

ซึ่ง TB และ ผองเพื่อน ทำท่าจะทำได้หมด แต่ WG ก็ด้วย สรุปช่วยกันเขวเถอะ อิอิ