อายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ Chulalongkorn Internal Medicine
Cumedicine Board => CU Medicine Public Board => Topic started by: panpan on November 04, 2010, 09:22:04 PM
-
CPC ประจำเดือนพฤศจิกายน 2553
จัดในวันพฤหัสบดีที่ 25 พฤศจิกายน 2553 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: ศ.นพ. กัมมันต์ พันธุมจินดา
Radiologist: อ.นพ. พัฒนา หวังอายัตวณิชย์
Diagnostician: to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายค่ะ
ปานหทัย
-
Dear all:
This fascinating CPC case is a 66-year-old male farmer who presented with a one-month course of low-back pain radiating to left leg and eventually progressive to monoparesis and numbness of left leg, numbness of fourth and fifth fingers of both hands, weakness of both hands, in accomapnaying with low-grade fever and significant weight loss as well as positive anti-nuclear antibody, P-ANCA, anti-MPO, rheumatoid factor, abnormal CXR, chest CT, and EMG.
Every one is very much welcome to open the discussion or comments.
Chusana
-
Dear all:
While we're waiting our "Manual of Medical Therapeutics" to be labored and given to Arjans DK and Noppacharn.
The one(s) who can make the most perfect answer or comments for this CPC case would receive the reward!
Chusana
-
จะมาบอกว่า P-ANCA หรือ แม้กระทั่ง anti-MPO ที่ว่า specific ต่อ idiopathic vasculitides ทั้งหลาย ก็มีขึ้นได้ประปรายใน คนไข้ tuberculosis, non-tuberculous mycobacterium eg. MAI, etc. และคงมีอีกมากมาย ทำให้ วินิจฉัยผิดไปมา อยู่ทุกบ่อย ดังนั้น ระวังการแปลผล markers เหล่านี้ให้ดี
ส่วนในผู้ป่วยรายนี้ จะเป็น ของ อาจารย์ชุษณา หรือ อาจารย์มนาธิป ก็มา discuss กันต่อไป นะครับ Aj DK เคสนี้ปอดเต็มๆ เชิญเลยครับ
-
อ้าว case นี้ปอดเต็มๆหรือครับ :P
ยังไม่ได้ load มาอ่านเลย :-[
-
おまたせ,
ก่อนอื่น ก็ได้รับหนังสือตัวเป็นๆแล้ว
ขอบคุณมากครับ
น่าจะขายดีนะเนี่ย เนื้อหาอัดมากๆ แล้วก็ 200 เอง
รอบนี้ ถ้าไม่มีคนตอบผมจะได้อีกเล่มไหม ;)
แล้วก็คงไม่เป็นไรถ้าจะปล่อยไก่เหมือนเดือนก่อน :D
-
สรุป คนไข้มาแบบ neuro ที่ผมไม่ถนัดเอาซะเลย
แล้วก็ไม่รู้ว่าไอ้ disc bulging นี่มันกด nerve จริงหรือเปล่า
แล้วไอ้ thicken ligamentum flavum นี่มันเกิดจากอะไร
ความรู้ Rheumato กับ neuro ย่ำแย่
เอาเป็นว่า neuro ที่เป็นตรงนี้ เรียกมันว่า
mononeuropathy multiplex ละกัน
เพราะยังไม่อยากเรียกมันว่า vasculitis ชัดๆ
ถัดไป เจ้า ANCA ก็เหมือนที่ อ ประสิทธิ์บอก มันเป็นตัวลวง
ว่าแต่คนส่งนี่ จงใจทำคนอื่นเข้าป่าหรือเปล่า
ไม่มี organ อื่น involve เลย
ก็น่าจะเป็นตัวลวง
TB ทำให้ ANCA ขึ้นได้ตาม paper นี้
Spectrum of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients with pulmonary tuberculosis overlaps with that of Wegener's granulomatosis
Indian Journal of Medical Sciences. 2004 Jul; 58(7): 283-8
India จ้า
Results ของเขา
ANCA was detected in 30% cases, and of these 52.4% showed perinuclear pattern (p-ANCA), 38.1% cytoplasmic (c-ANCA) and 9.5% showed an "atypical" pattern. ANCA specificities by ELISA revealed that, 47.6% had anti-Myeloperoxidase (anti-MPO), 28.6% had anti-Proteinase3 (anti-PR3) and 19.1% had anti-Lactoferrin (anti-LF) antibodies. ANA and AHA were present in 24.3% and 21.4% cases respectively whereas anti-ds DNA antibodies were absent. Normal controls showed 4% and 2% positivity for ANA and ANCA whereas disease control group of ILD showed 7% of ANA and ANCA posititivy
ดังนั้นแล้ว ก็ไม่เอาหรอกทั้ง microscopic angiitis หรือ WG
-
แยกคำตอบ จะได้ดูเหมือนเยอะๆ ;D
ทีนี้ในปอด
ก่อนอื่น บ่นก่อน
รอบที่แล้วให้ CXR low quality มากๆเลย แถมผล CT ก็ไม่บอกว่ามันเปรอะซะขนาดนั้น
ก็เลยเข้าป่าไกลเลย
รอบนี้ดูจาก CT เป็น mass like consolidation ที่ LUL แถมมี tree-in-buds ด้วย
งานนี้ไม่ใช่ crypto ของโปรด อ ชุษ แน่ๆ
เพราะ crypto จอมเลียนแบบ ไม่มี tree-in-buds (data unpublished ครับผม)
tree in bud บอกว่า disease ไปตาม airway ตามที่เคย comment และ DDx ใน CPC case BALT lymphoma
(กดอ่านกันนะ จะได้เพิ่มยอดให้ case นั้น) ;D
Case นี้ คิดถึง TB ที่สุดเลย
LLL อย่าไปหวังอะไรมาก :-\
ไอ้เสมหะ greenish ก็ไม่รู้ว่าจะบอกหรือหลอกอะไร (คงไม่มีราเขียวมั๊งครับ)
ผมเป็น bronchoscopist ก็ทำเป็นแต่ scope 8)
ดังนั้น ก็จะเข้าไป bronchoscope ล้างและ Bx ถ้ามี Fluoroscope ก็จะเพิ่ม yield ด้วย จะได้ granuloma ออกมา
ย้อม AFB ก่อนเพื่อน ไม่เจอค่อยย้อมอย่างอื่น เผื่อเป็นอย่างอื่น และ culture TB เผื่อ bacteria, fungus ด้วย :P
-
แล้วก็ mononeuropathy multiplex ก็ link กับ TB ตามนี้
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2005.01495.x/pdf
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/313622
Px ก็ให้ยา TB แต่ก็ต้องให้ steroid short course ด้วยล่ะนะ ตามอ้างอิงของ CID
เอ้า มาช่วยกัน view กับปั่นกันหน่อยเร้วววววว
-
Dear Aj DK and others:
I think the main syndrome in this patient involves the peripheral neurological system which at the moment upon hospitalization was progressing. If Aj DK think it's mononeuritis multiplex,
1. What is the differential list?
2. What is the most common etiology?
3. If it's infection-associated mononeuritis multiplex, what is the most common cause?
Chusana
-
Dear Aj DK and others:
I think the main syndrome in this patient involves the peripheral neurological system which at the moment upon hospitalization was progressing. If Aj DK think it's mononeuritis multiplex,
1. What is the differential list?
2. What is the most common etiology?
3. If it's infection-associated mononeuritis multiplex, what is the most common cause?
Chusana
เออ คือว่า ผมไม่รู้เหมือนกันว่า mononeuritis multiplex กับ mononeuropathy multiplex มันต่างกันยังไงในการเรียก
เอาเป็นว่า
1 DDx vasculitis, sarcoidosis, malignancy, amyloidosis, immunization, trauma, และก็ infection.
2 ก็คงต้อง vasculitis อยู่แล้ว
แต่ vasculitis ก็ต้องดูว่าเป็น idiopathic หรือ secondary จาก infection หรืออื่นๆ
ยังไงก็ตาม เนื่องจากว่า DDx cause ของ mononeuropathy multiplex มันกว้าง ???
แต่ในปอดมัน DDx แคบกว่า และจับต้องได้มากกว่า
ผมก็จะดื้อเอา specimen ในปอดก่อนอยู่ดี และยังเอา TB ก่อนอยู่ดี 8)
พร้อมเข้าป่าครับ :'(
-
แปลกแฮะ ทำไมรอบนี้ อ ชุษ เงียบผิดปกติ ???
-
Dear Aj:
I always mention the "Bayes' theorem" during ward rounds to students, residents, and fellows.
Positive predictive value (PPV)=
(Sensitivity X prevalence)/(Sensitivity X prevalence) + (1-specificity) X (1- prevalence)
Or PPV depends on prevalence, specificity, and likelihood ration (pretest probability). And pretest probability depends on symptoms and signs in clinical practice.
This implies that after Hx taking and physical examination, we must make a Dx first to determine the pretest probability of the disease (sometimes only 1 disease, sometimes 2 diseases etc). And then we send the specific diagnostic test to confirm our thought; if the test is positive, it's true positive, but if the test is negative, it's false negative. And if we can't make a Dx after Hx taking & examination, we must ask for help, not send all tests available since we can't know which ones are true or false positive and true or false negative.
Please see the reference I wrote as the article entitled "bedside Dx in infectious diseases" in Evidence-based practice in infectious diseases. การอบรมระยะสั้นประจำปี 2553 สมาคมโรคติดเชื้อเเห่งประเทศไทย
Chusana
-
Dear:
Therefore, we have to make the Dx of these neurological symptoms/signs as well as associated involvement in this patient. The diff list of MNM includes:
1. Vascultiis
- Primary: small-to-medium sized arteries
- Secondary: SLE etc
2. Tumors:
- Lymphoma, MM
- Solid tumor
3. Infections:
- HIV, leprosy, lyme
4. Infiltration:
- Sarcoidosis
- Amyloidosis
5. Metabolic syndrome:
-DM
6. Miscellaneous: herediatry etc
Another associated information includes
- Organ-specific S/S: lung
- Constitutional S/S: weight loss, low-grade fever
We must try to think of only one disease (listed above) involving PNS and lung in association with weight loss & fever.
What's that???
Chusana
-
Dear all:
Regarding the Bayes' theorem, sometimes all these serological investigations are true (true positive and true negative) if the pretest probability for that disease after Hx taking and examination is very high!. In contrast, all these serological investigations are false (false positive and false negative) if the pretest probability for that disease after Hx taking and physical examination is very low!?!
Chusana
-
Dear Aj DK:
1. How you can inform us to determine whether that the lung lesions especially 3 mass-like lesions at LUL, lingular and RLL are active?
2. Apicoposterior lesion; is it old TB?
3. Are these 3 lesions originated from lung parenchyma or bronchi??????
4. The patient was Dx pulmonary TB; is it related to that???
5. The patient had extensive bronchiectais of LLL. Is it related to all 3 above mentioned lesions???
Chusana
-
ในเมื่อคำถามของอาจารย์ ลงลึกกว่าภาพ CT ที่เขาแสดง ???
ดังนั้น
ผมขอ CT แบบละเอียดกว่านี้ครับ
-
Dear chief residents:
Please send him all imagings by email as soon as possible, you can ask Aj DK's email from Aj Wanla
Chusana
-
A 7-year review (1993-1999) disclosed 247 patients whose sera tested positively for ANCA by an indirect immunofluorescence method: 166 patients for cytoplasmic-ANCA (C-ANCA) and 81 patients for perinuclear-ANCA (P-ANCA) Twenty-seven patients had active pulmonary disease and underwent open-lung biopsy or transbronchial biopsy. Eight patients (30%) had a disease other than WG or MPA, and their clinical, pathological, and serological findings were reviewed. The patients, all women, ranged in age from 28 to 77 years (median, 37 y). Dyspnea (n = 6), cough (n = 6), chest pain (n = 2), and/or hemoptysis (n = 2) were present. The duration of symptoms lasted from 3 weeks to 6 years (median, 6 mo). ANCA titers were C-ANCA (n = 4; range, 1:40-1280) or P-ANCA (n = 4; range, 1:40-640). The lung biopsies disclosed nonspecific interstitial pneumonia (n = 4), bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (n = 1), diffuse alveolar damage (n = 1), organizing diffuse alveolar hemorrhage without capillaritis (n = 1), and necrotic granuloma (n = 1). No cases showed characteristic histology for WG or MPA. The final diagnoses were various connective tissue disorders (n = 5), chronic hypersensitivity pneumonia (n = 1), postinfectious bronchitis/bronchiectasis (n = 1), and ulcerative colitis-related lung disease (n = 1). ::)
hee hee hee
-
I think Aj Chusana try to lead us to WG or vascultits as the final answer. ;D or TB or Wg or TB or WG. 5555+
So let's Aj DK discuss the CT scan! And see is it compatible with the high pretest probability of the most likely diagnosis of this pulmonary/nerve syndrome with constitutive symptoms. ;)
I will escape now. :-\
-
ก่อนอื่น ดีใจจัง นึกว่าจะเล่นกันแค่ 2 คนซะแล้ว ขอบคุณครับที่เข้ามาร่วมกัน share idea :-*
ยังไม่ได้ CT เลย case ก่อนๆ จนจบ ก็ยังไม่ได้ CT :-*
ก็ discuss แบบไม่มี CT ละกันนะครับ
ตอบคำถาม อ ชุษ ที่อุตส่าห์ DDx ไว้เยอะ
1.Vascultiis
- Primary: small-to-medium sized arteries
- Secondary: SLE etc
ก็คิดได้นะครับ แต่ตอนนี้ ไม่มี clue อะไรเลย นอกจาก neuro ส่วนในปอด มันมาแบบ asymmetry มากๆ เด่นข้างเดียว คงคิดถึง WG, microscopic angiitis ไว้หลังๆ Churg-Strauss ไม่มี Eo ขึ้น asthma ก็ไม่มี ก็ไว้ไกลๆ ส่วน SLE โยนมันไปไกลๆเลยครับ
2. Tumors:
- Lymphoma, MM
- Solid tumor
MM น่าสนใจตรง POEM แต่อ่านซ้ำหลายครั้ง ก็ไม่มี organomegaly, bone ที่เห็นก็ไม่เหมือน MM
Lymphoma อะไรก็เกิดขึ้นได้ CXR, CT เป็นได้ทุกแบบ อย่างไรก็ตาม ไม่ show อะไรที่ organ อื่นเลย ก็ถือว่ายังไม่มี clue ละกัน และเก็บไว้หลังๆ จนกว่าจะมีผล patho ยืนยันถึงค่อยยอมรับ
Solid tumor จะเอา CA lung หรือครับ ไม่เอาดีกว่า neuro ไม่น่าจะเป็น MNM และก็ CXR, CT ผมเอา small cell ไว้หลังๆ
3. Infections:
- HIV, leprosy, lyme
ก็ HIV neg นี่ครับ leprosy ก็ไม่มีปอด, lyme ไม่เคยเจอ
อ จงใจละ TB ไว้ ;)
4. Infiltration:
- Sarcoidosis
- Amyloidosis
Amyloid ไม่มีส่วนไหนที่แสดง feature ของมันเลย จะมา infiltrate nerve เดี่ยวๆ ยากนา ใน lung ก็เล่นข้างเดียว แถม consolidation หน้าตาแบบนี้ ไม่เอาดีกว่า
Sarcoidosis neuro อาจจะได้ แต่ lung ก็อีกแหละ มาข้างเดียวและ asymmetry แบบนี้
5. Metabolic syndrome:
-DM
ม่ายเอา
6. Miscellaneous: herediatry etc
Another associated information includes
- Organ-specific S/S: lung
- Constitutional S/S: weight loss, low-grade fever
ส่วน postinfectious ของ อ ประสิทธิ์ ก็น่าสนใจครับ
แต่มันต้อง Dx by R/O ไอ้ infectious ที่มันยังอยู่ก่อน
แถมมันไม่ postinfect นานหลายปีแบบนี้น่ะครับ
nonspecific interstitial pneumonia (n = 4), Film มันไม่ใช่แบบนี้ครับ
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (n = 1) น่าสน ถ้า patho จะอ่าน BOOP แต่มันต้องเป็น secondary BOOP ไม่ใช่ idiopathic
diffuse alveolar damage (n = 1), organizing diffuse alveolar hemorrhage without capillaritis (n = 1) Film มันไม่ใช่แบบนี้ครับ
จนจบตอนนี้ ผมก็ยังยอมที่จะอยู่ในป่า TB (รวมถึงเพื่อนพ้องพวก NTM) ของผม จนกว่าจะมีหลักฐานยืนยันว่าเป็นอย่างอื่นชัดกว่านี้ 8)
อย่างไรก็ตาม ถ้า w/u negative ผมคงไม่ try Px ใน case แบบนี้ ก็ต้อง aggressive เอา tissue ให้ได้
อ้อ ลืมไป คนไข้ตามฟิล์มเก่าได้เปล่า กฎเหล็กของ chest ครับ อ วิศิษฏ์ย้ำนักย้ำหนา ::)
-
เรียน อ วันล่าและ admin ครับ
ผมลองหา correlation ของ จำนวน reply กับ view ใน CPC ที่ผ่านมาตั้งแต่ มค 53 ???
พบว่าไม่มี correlation เลยครับ :-X
ดังนั้น น่าจะหาปัจจัยอะไร ให้มันมีคน view รวมถึง reply มากกว่านี้ครับ :-*
-
เสียดายมีเเต่อ.มาเม้นท์ ไม่ค่อยมีน้องมาตอบนะคะ :-*
-
จริงๆแล้ว Resident มาเม้นท์น่าสนุกกว่า ;)
Dent ทำอะไรไม่ผิด :D
แต่อาจารย์นี่สิ ปล่อยไก่ที เสียหน้ามากๆ
ก็เลยไม่ค่อยเห็น อ มาเม้นท์กัน มีแต่พวกหน้าเดิมๆ
แต่ก็ยังช่างกล้าที่จะปล่อยไก่ 8)
สู้ต่อไป ไอ้มดแดง เอ๊ย darth kitty 8)
-
Dear all chief residents again:
Please send Dr DK all imagings in this case as soon as possible since this information is one of the most important clues to make a Dx
Chusana
-
Dear Aj DK:
You have to think into 2 possibilities as follows:
1. MNM with lung lesions and associated constitutional symptoms. And
2. Isolated MNM and associated constitutional symptoms.
Chusana
-
คุณด๊าดได้รับ Images ของรายนี้ จาก chief resident หรือยังครับ
ถ้ายังไม่ได้รับภายใน 2-3 วันนี้ ช่วยส่งข่าวผมด้วย ผมจะได้กระตุ้นอีกครั้ง
-
เรียน อาจารย์ DK, อาจารย์ชุษณา และอาจารย์วันล่า
ขอโทษด้วยค่ะ เพิ่งเข้ามาดู (รวมทั้งเพิ่ง check e-mail :-[)
คือว่า...หนูหา CD imaging ไม่เจอค่ะ :P :-X
พรุ่งนี้จะขอ CD แล้วส่งไปให้นะคะอาจารย์
ปานหทัย
-
อย่างที่อาจารย์ชุษว่าไว้ น่ะครับ ว่า ต้องแยกเป็นสองกรณี คือ เป็นเรื่องเดียวกัน หรือ คนละเรื่อง ทีเราสอนกันมาก็คือ ควรจะคิดเป็นเรื่องเดียวกันให้ได้เสียก่อน ถ้าไม่ได้จริงๆ ก็จำเป็นต้องแยกเป็นสองกรณี ผมก็เอาไอ้ที่มาแปะไว้มาหลอกเล่นให้งง ๆ ตามเคย คือ ที่จะบอกว่า serodiagnosis เหล่านั้นในคนไข้ที่มีโรคในปอด แต่ไม่ใช่ WG แล้วจะเป็นอะไรได้อีก แต่ผมไม่ได้ใส่ Motor Neuropathy Multiplex ไว้นะครับ เพราะในที่อ้างมาเขาก็ไม่ได้ว่า เพราะฉะนั้น ข้อมูลที่ให้มาจึงหลอกเห็นๆ :D
เพราะฉะนั้นจริงๆ แล้ว จะบอกว่า p-ANCA อาจจะจริงก็ได้ สำหรับเรื่อง nerve แต่เรื่องปอดกะ ไข้ น้ำหนักลด มันอาจจะเป็นอีกเรื่อง หรือ จริงๆ แล้ว (อีกที) ทั้งหมดอาจจะอธิบายเรื่องเดียวกันก็ได้ MMN+ Lung...+sero dx.
ต้องพึ่งหมอปอดจริงๆ แหล่ะ อย่างที่บอกไว้แต่ต้น เนื่องจากผมอ่าน CT ปอดได้เท่าหางอึ่ง :) รอฟังตัวช่วยนะครับ
-
ซึ่ง TB และ ผองเพื่อน ทำท่าจะทำได้หมด แต่ WG ก็ด้วย สรุปช่วยกันเขวเถอะ อิอิ :D
-
ได้ CT มาแล้ว ขอบคุณคุณ Panpan มากครับ
ความจริงแล้ว แม้ว่าจะมีคนเคยพูดว่า CT สามารถบอก activity ของ TB ได้
แต่สำหรับผม ถ้า TB เคย Px มาแล้ว ผมคิดว่าจะให้ clear cut ว่า active จาก film คงยาก
คงต้องพึ่ง film เก่าเปรียบเทียบ
อย่างไรก็ตาม
CT ที่ได้มา เห็นเป็น consolidation ที่เนื้อข้างใน inhomogenous พอสมควร
เหมือนมี necrosis ปนๆ
จึงคิดว่าทั้ง LUL และ RLL น่าจะยัง active
ส่วน LLL มัน turn bronchiectasis ไปหมดแล้ว แต่จะมีใครไป colonize ก็ไม่แปลก
สรุป จาก CT ที่ได้มา ผมก็ยังเอา TB อยู่ดี
DDx อื่นๆ ตามที่ discuss ไป ไม่มีอะไรมากไปกว่าเดิม
ส่วนที่ อ ประสิทธิ์ พยายามจะให้ผมคิดว่าเป็น 2 เรื่อง
ผมก็ยังต้องตอบไปก่อนว่า มันอธิบายด้วยเรื่องเดียวได้
(ตาม file ที่ต้องไป load เอา ของ case ที่ลงใน CID ที่ผมแปะไว้ใน ment หน้า 1)
ดังนั้น ผมก็ยังเอาโรคเดียวก่อน จนกว่าจะมีหลักฐานว่าไม่ใช่
แต่หาก TB ไม่เจอ แต่ผล patho มี granulomatous vasculitis ผมก็ยอมรับครับ ว่าเป็น vasculitis
(อีกครั้ง vasculitis ไม่น่ามี tree in buds อย่างไรก็ตาม CT ที่ผมได้มา ไม่ได้ส่ง lung window มาให้ อาศัยอ่านจาก protocol นอกจากนี้ ANCA ก็ดันเป็น p ซึ่งหากเป็น c ผมคงเขวไปหา vasculitis เยอะกว่านี้)
อีกครั้ง ผมก็ยังไม่เอา crypto ครับ แม้ว่า pretest likelyhood จะเยอะ (เพราะเป็น case อ ชุษ เอามา :D)
สรุป
ผมไม่รู้สึกว่าจะหน้าแตกหากออกมาเป็นอย่างอื่น
เพราะเหล่านั้น ต้องมีอะไรยืนยัน (ย้ำ ไม่ใช่แค่ serology เพราะมันมีของปลอมเยอะ)
ในขณะที่สิ่งที่ผม DDx ผมก็ยังต้องการสิ่งยืนยันอยู่ดี
โดยเอาจาก microbiology, cytology หรือ histology
พร้อมหน้าแตกคร้าบบบ 8)
-
ตอบคำถาม อ ชุษ ครับ
1. How you can inform us to determine whether that the lung lesions especially 3 mass-like lesions at LUL, lingular and RLL are active?
ตอบแล้วครับ ส่วนตัว มัน inhomogenous และเหมือนจะ necrosis พอควร ผมว่า active
การมี tree in bud แล้วบอกว่า active ส่วนตัวผม ผมไม่เชื่อครับ
2. Apicoposterior lesion; is it old TB?
ผมว่าไม่ old ครับ ทั้ง LUL apicoposterior, LUL lingular และ RLL น่าจะ anterior นะครับ
3. Are these 3 lesions originated from lung parenchyma or bronchi???
งงครับ ไม่เข้าใจคำถาม
มันอาจจะ bronchiole หรือ alveoli ก็ได้ครับ
4. The patient was Dx pulmonary TB; is it related to that???
ผมก็ยังเอา TB อธิบายทั้งหมดอยู่ดี
5. The patient had extensive bronchiectais of LLL. Is it related to all 3 above mentioned lesions???
อืม อ จะบอกว่าเป็น bronchiectasis ของ LLL ไม่ได้เกิดจาก TB หรือ
ก็อาจเป็นได้ แต่ผมก็ยังคิดถึงโรคเดียวก่อน
และอาจจะเป็นของเก่า และเกิดข้างเดียว คงไม่ใช่ autoimmune
-
Dear Aj DK:
Just to make a clear question!!??!!
Since at least there are extensive cystic and traction bronchiectasis of LLL and RML, respectively in accompanying with other radiologic signs of chronic inactive process (like pleural thickening of both apical and superior segments of upper and lower lobes, respectively etc), I wonder these 3 mass-like lesions are in the same process especially there are adjacent areas of tree-in-buds opacities????
Chusana
-
เพื่อความกระจ่างด้วยคน ผมไม่ได้บอกว่าน่าจะเป็นสองโรคอย่างที่อาจารย์ DK บอกนะครับ แค่บอกว่า ก็อาจจะเป็นสองโรคอย่างที่อาจารย์ชุษบอกไว้ แต่ก็ต้องคิดว่ามันเป็นอันเดียวกันให้ได้ทั้งหมด ซึ่ง TB ก็ทำได้ อย่างที่อาจารย์ DK บอกนั่นเองแต่สุดท้ายก็ต้องจับเชื้อให้ได้อยู่ดี หรือ จะต้องเอาเนื้อมาตรวจถ้าเป็น WG แต่ถ้าที่สุดแล้ว มันออกมาเป็น Purulent infection ส่วน TB เก่าแล้ว เรื่อง neuropathy ก็น่าจะเป็นอีกเรื่อง ก็ต้องหาที่ลง ให้ได้กับ vasculitis ไปตามระเบียบ
ส่วนเรื่อง imaging ก็ถกเถียงกันไปตามสมควร บอก activity และ extension ได้พอประมาณ แต่คงยังไม่ถึงวินิจฉัยสุดท้าย
-
Dear Aj DK:
Just to make a clear question!!??!!
Since at least there are extensive cystic and traction bronchiectasis of LLL and RML, respectively in accompanying with other radiologic signs of chronic inactive process (like pleural thickening of both apical and superior segments of upper and lower lobes, respectively etc), I wonder these 3 mass-like lesions are in the same process especially there are adjacent areas of tree-in-buds opacities????
Chusana
ประมาณว่า มันอาจจะเป็นของเก่า (ซึ่งก็ correlate กับประวัติ)
แล้วก็มี TB ใหม่เข้ามาน่ะครับ
(ผมไม่ได้ care กับประวัติที่ lead มาว่า เคยพบ TB ดื้อยา แล้วก็ต้องกินยานาน 18 เดือนในรอบที่ 2 ของ Px มากนัก)
แต่ผมไม่ค่อยมีความรู้ว่า
การ reactivate ของ TB ในรายที่เคยเป็น TB มาก่อน จะเกิด immune มากน้อยแค่ไหน
คงต้องให้ อ ชุษ comment ครับ
เพราะนอกจาก infectious แล้ว หลายท่านอาจไม่ทราบว่า อ ก็เอก immuno เหมือนกัน ::)
-
Dear Aj DK:
Since the patient doesn't have respiratory symptoms (just little dry cough) despite the presence of low-grade fever and weight loss. In addition, chest CT demonstrated at least chronic inactive process like bronchiectasis and pleural thickening. I wonder whether these 3 lesions are also bronchiectasis.
A reactivation of TB in the patient with old age group is generally due to an immunosuppressive state of the patient, and hence the type III hypersensitivity should not be that much except the relatively frequent occurrence of paradoxical reaction (IRIS) after anti-TB treatment even in non-AIDS patients.
Chusana
-
ไม่ ment แล้วดีกว่าครับ
เดี๋ยวเข้าป่ามากกว่านี้ :o
รอดูเฉลยพรุ่งนี้ใช่ไหมครับ :-*
-
เหมือนอาจารย์ชุษ พยายามจะเฉลย หึหึ ;D
-
มาถึงขั้นนี้
DDx ไปหมดแล้ว
ที่เหลือเดาใจ อ ชุษ (จากการ lead)
เป็น TB เก่า
ที่เหลือ เป็น vasculitis จาก autoimmune ;D
แต่เวลา DDx ยังไง ผมก็ยัง discuss อย่างเดิม
ความเห็นส่วนตัว บ่อยครั้งที่ผมเจอ TB เต็มปอด แต่คนไข้ complaint ไอน้อยมาก
ดังนั้น ผมก็ยัง discuss อย่างเดิม 8) แต่ก็พร้อมจะยอมรับใน Dx อื่น หากจับหลักฐานได้จังๆ :o
ว่าแต่ จะให้หนังสือผมอีกเล่มไหมครับ ในฐานะที่ปั่นกระทู้ได้ไกลขนาดนี้ :-[
จะได้ไปแจกเด็กๆครับ :-*
-
คุณ Dareka ชะแว๊บเข้ามาดู
ก็ ment บ้างดิ
อิอิ พอดีเห็นแว๊บๆ ;)
-
คงจบแล้ว
รอคำตอบครับ :-*
-
Dear all:
Aj Kammant made the correct diagnosis after a very excellent discussion on this case regarding both neurology and immunology even though he's not an expert on immunology. The ones who are interested in the details would be able to view via the video ASAP.
The final Dx in this CPC case is microscopic polyarteritis/polyangiitis, one of pauci-immune small-vessel or ANCA-associated vasculitis. Aj Kammant the list of painful mononeuropathy (like vasculitis of small and medium-sized arteries etc) in this case versus painless mononeuropathy (like leprosy, diabetes etc), and then he indicated the difference between different kinds of vasculitis.
All abnormalities in the lung are in the inactive chronic process; all 3 mass-like lesions finally are bronchiectatic change. The rule that all excellent clinicians have to remember is some informations are coincidental but some are relevant. The problem is how could we determine which ones are relevant???
Chusana
-
Dear Aj DK:
Again, you will receive one more "Manual of Medical Therapeutics" from our department
Congratulations!
Chusana
-
แหะ แหะ เป็น vasculitis จนได้
อย่างไรก็ตาม ก็ขอบคุณครับที่ติดตามการเข้าป่าของผม :P
แล้วที่ปอด มีผล patho หรือเปล่าครับ ตรง LUL, RLL ที่เป็น dense consolidation ???
รวมถึงไอ้เสมหะ greenๆ นี่ เจออะไรหรือเปล่าครับ ???
-
Dear all:
All clinical specimens including sputum (2 times), BAL, transbronchial Bx were negative for AFB, mycobacterial PCR, and TB cultures.
The patient lost to follow-up 3 months after discharge from the hospital. I called him a few days ago (at least 12 months after his first presentation) and found that he was doing OK with some neurological sequalae like foot drop and weakness of handgrip.
Chusana
-
ชมวีดิโอย้อนหลังได้ที่นี่ครับ http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=375.0
-
เข้ามาดูอีกรอบแล้วขำที่พากันหลงป่า ไปกับอาจารย์ DK ตั้งแต่บอกว่าอย่าไปดู serology ก่อน clinical และไปหลอกอาจารย์ DK ว่า เคสนี้ปอดเต็มๆ :D สุดท้าย ปอดของเก่า ซีโรของจริง 555+
-
ได้รับหนังสือแล้วครับ อ ชุษ
อายจัง ตอบผิด แล้วยังได้หนังสืออีก :-[
อยากให้น้องๆมาร่วมวงกันเยอะๆเน้อ :-*
-
อาจารย์ DK ก็หลอกล่อ resident รามา ให้มาแสดงความคิดเห็นสิครับ ผมสิ้นหวังกับ resident จุฬา ไปแล้ว :(
-
ถ้าเปลี่ยนรางวัลเป็น ipad จะเก๊หรือจริงก็ได้ ;)
ผมว่า งานนี้มีสู้ตายแน่
ยอด view ยอดตอบ อาจทะลุหลักพัน ;D
-
ท่าทาง อ. DK คงกะลังอยากได้ เห็น post ทั้ง 2 กระทู้เลย ;)