ขออนุญาตลอง discuss นะครับ
Problem list ในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่
1)Subacute fever with multiple organ involvement
- Renal
- Hepatic
- pulmonary
- Hematologic : anemia, thrombocytopenia, DIC
2)Marked hepatosplenomegaly, multiple lymphadenopathy
3)History of acute fever with thrombocytopenia suspected dengue Infection
คนนี้มาด้วยไข้สูงเด่น ปวดเมื่อยตามตัว ที่ไม่มี organ specific symptoms อื่นๆ นำมาก่อน และเริ่มมี multiple organ involvement ในภายหลัง คิดถึง systemic infection มากที่สุด
โดยคนนี้ คิดว่า มี positive physical finding ที่สำคัญ คือ conjunctival suffusion ซึ่ง favor infection ในกลุ่มของ leptospirosis มากที่สุด และ clinical course run เข้าได้ คือ ในช่วงสัปดาห์แรกมีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะค่อนข้างมาก และมีอาการที่ดีขึ้นเองหลังทานยาลดไข้สีฟ้า [กลุ่ม NSAIDs?] และ อาการดีขึ้นได้เองอยู่ช่วงหนึ่ง ก่อนที่จะกลับมามีอาการที่แย่ลงอีกครั้ง โดยที่เริ่มมีเรื่องของ renal involvement, hepatic invovlement และ pulmonary involvement ที่เข้าได้กับ immunologic phase ที่ severe [weil’s disease] ตามมา โดยมีข้อสนับสนุนเพิ่มเติมจาก investigation คือ ตรวจพบ leptospira IgM positive, และพบ spirochete organism จาก dark field microscope
เรื่องของ PCR for leptospirosis ในคนนี้ที่ negative คิดว่าอาจจะเป็น false negative ได้เนื่องจากได้รับ ceftriaxone treatment มาก่อน
Indirect clue อื่นๆ ได้แก่ cbc ที่มีเรื่องของ leukopenia และ thrombocytopenia มี hepatocellular injury ที่ AST>ALT ที่เข้าได้กับ non hepatotrhic pathogen และ มี clue ของ myoglobinuria ที่มี blood 3+ จาก UA แต่ RBC 5-10 ที่ไม่ไปด้วยกัน และตรวจ CPK ยืนยันว่ามีเรื่องของ severe rhabdomyolysis
Chest x ray ที่มี new infiltration สันนิษฐานว่าอาจจะเกิดจาก pulmonary hemorrhage ซึ่ง clinical course ทั้งหมด คิดว่าสามารถอธิบายได้จาก leptospirosis
แต่อย่างไรก็ตามในคนนี้ก็มีข้อค้านของ leptospirosis ที่ว่า อาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากได้ ceftriaxone และมี physical finding บางอย่างที่ไม่อาจอธิบายด้วย leptospirosis เพียงอย่างเดียว ได้แก่ marked hepatosplenomegaly และ multiple lymphadenopathy ที่ค่อนข้างจะแปลกสำหรับ leptospirosis เพียงอย่างเดียว
คิดว่าอาจจะอธิบายได้จาก DDx
- Severe leptospirosis ที่ high severity เลย response ต่อ treatment ช้า และมี severe thrombocytopenia ร่วม โดยตับม้ามที่โต อาจจะมี hemophagocytic syndrome ร่วมด้วย
- มี rickettsial coinfection ร่วม ทำให้มี clinical course ที่คล้ายกัน แต่สามารถมี marked hepatosplenomegaly และ multiple lymphadenopathy ได้บ่อยกว่า leptospirosis (แต่คิดว่าไม่อธิบาย clinical course ทั้งหมด ต้องมี leptospirosis ร่วมด้วย)
- อาจเป็นกลุ่ม viral infection ที่เป็น orthohantavirus ที่มีเรื่องของ hantavirus hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), hantavirus pulmonary syndrome (HPS) ร่วมด้วยได้ (แต่ไม่แน่ใจว่าพบในเมืองไทยรึเปล่าครับ)
- Secondary dengue infection ที่อาจจะมี severity สูงกว่า primary infection (จากประวัติเดิม ที่มีไข้, hemoconcentration thrombocytopenia ที่ spontaneous resolving ได้เองคาดว่าอาจจะเป็น dengue infection) ที่มี hemophagocytic syndrome ร่วมด้วย แต่ อย่างไรก็ตาม คนไข้ไม่น่ามี conjunctival suffusion และ splenomegaly และ clinical course ที่ run ยาวเกินไป ทำให้คิดถึงน้อย
- กลุ่มโรคอื่นๆที่เป็น non infectious disease ที่มี hepatosplenomegaly เช่น lymphoma แต่จะต้องเป็น aggressive lymphoma เพราะดำเนินโรคค่อนข้างเร็วในหลักสัปดาห์ คิดถึง กลุ่มพวก NK-T cell lymphoma, DLBCL แต่คิดว่าโดยรวม clinical setting เข้าได้กับ infection มากกว่า
Investigation
- repeat serum PCR, urine PCR for leptospirosis
- Repeat weil felix test , scrub typhus, murine typhus IgM (4 fold rising) เพื่อดูเรื่องของ rickettsial infection ว่ามีร่วมด้วยหรือไม่
- PCR for hantavirus
- Cervical lymph node biopsy : คิดว่าอาจจะได้ yield น้อย เนื่องจากขนาดเล็กเกินไป
- Bome marrow biopsy เพื่อดูว่า มี hemophagocytic syndrome ร่วมด้วยหรือไม่