อายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ Chulalongkorn Internal Medicine
Cumedicine Board => CU Medicine Public Board => Topic started by: b7_mark on March 14, 2011, 07:01:37 AM
-
CPC ประจำเดือน มีนาคม 2554
จัดในวันพฤหัสบดีที 31 มีนาคม 2554 เวลา 12.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ
ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: ศ. นพ. ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา
Radiologist: อ. พญ. น้ำผึ้ง นำการุณอรุณโรจน์
Diagnostician: To be announced
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน นิสิตแพทย์และท่านที่ให้ความสนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ
สิทธิพงษ์
-
Dear all:
This fascinating CPC case is a 43-year-old man who presented with a 15-month course of painful weakness of proximal muscles beginning with lower limbs, then left arm, and finally right arm; dysphagia; painful swelling of the whole left leg; fever and significant weight loss; in accompanying with elevated muscle enzymes, acellular proteinorrhachia, interesting neuromuscular electrophysiologic test, positive cryoglobulinemia and rheumatoid factor, positive D-dimer, abnormal bone marrow with suspected unknown microorganism, abnormal chest CT and echocardiogram showing pulmonary hypertension, mediastinal lymphadenopathy, and lung infiltration.
Every one is very much welcome to make comments or discussion in this difficult case krub!!??!!
Chusana
-
Dear all Arjans 'Kar Prajum' including Aj DK, KonKlaiBan, Noppacharn:
This case has problems with corresponding to your preference like Pulmonary, Neurology, and Hematology. Please feel free to make comments or discussion krub. We still have a reward for the first one who can make the most correct diagnosis with excellent explanation.
Chusana
-
หน้าตาเหมือนอมาสติโกทของลิชมาเนีย แต่อาการไม่เหมือนเลย คงตาฝาดไป :D
-
Pulmonary hypertension
LymphedenOpathy
Edema, subclinical hypothyroidism
No evidence of monoclonal paraprotein
No polyneuropathy
Might need lymph node biopsy that may show castlemans disease pathology
Inflammatory myositis can be a manifestation of the syndrome
-
Mixed cryoglobulinemia and hepB? :/
No typical skin change, no renal involvement, rarely present with frank myositis
-
Dear Aj คนไกลบ้าน:
Yes, the clue is this kind of organism. Is it bacteria, fungus, protozoa, virus or others?
Regarding, neurologic involvement, is it originated from anterior horn cells, roots, nerves in the form of mononeuritis multiplex or aonopathy or demyelinating disease, NMJ, or muscles????
Chusana
-
It is definitely not a virus which should not be seen at the light microscopic resolution, except there might have inclusion bodies in the cell, which is not this case. The picture shows that the organisms are ingested in a large ill-defined border cell that should be macrophage and some are extracellular. There are lucent lining around the organisms but not as thick as typical capsule of some fungus, so it might be pseudocapsule. Try to enlarge the picture and I couldn't see any dividening of that, septate or budding. So I still think that they are some parasites! Amastigotes of leishmania or trypanosomes! Which are both not local infections. ;(
(http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bb/Leishmania_infantum.png)
About the neurological involvements, the gradually progressive proximal muscle weakness, asymmetrical at the onset without typical root pain, non flutating and involve bulbar. No sensory onvolvement. I prefer AHC > muscle, but the electrodiagnosis and biopsy shows only evidence of myopathy, some mild inflammation, somewhere is necrotizing granulomatous, irritative myopathy pattern. So there are only evidence for myopathy.
A single Median nerve involvement cannot convince for Mononeuritis multiplex, as it is a common site of entrapment neuropathy.
Trypanosomoe can cause myositis, mixed essential cryoglobulinemia (RF positive, cryo +) and can effect the lungs :-X
-
Dear all:
Another clue in this patient is at least he had temporal heterogeneity of muscle injury at different times. Apart from bacteria especially Gram-positive bacteria and some viruses like Flu, are there any Kingdom of microorganisms that can cause this kind of muscle injury especially in accompanying with nerves/nerve roots as well as other extra-neural systems including pulmonary HT and some positive serologic parameters.
Another clue, there is dissociation between BM aspiration and BM Bx. Microorganisms were found only in BM aspiration; what this implies?
From the picture of BM aspiration, there is some unique feature that help clinician to identify it. What is it?
Aj DK, please comment regarding pulmonary HT and abnormal CXR and CT scan krub.
Chusana
-
Gram-positive bacteria Staphylococcus aureus*
Group A Streptococcus**
Streptococcus (groups A, B, C, and G, S. pneumoniae, S. anginosus)***
Gram-negative bacteria Aeromonas hydrophila***
Burkholderia mallei, B. pseudomallei***
Citrobacter freundii**
Enterobacter spp.**
Escherichia coli**
Haemophilus influenzae***
Klebsiella oxytoca, K. pneumoniae***
Morganella morganni***
Neisseria gonorrhoeae***
Pasteurella spp.***
Proteus spp.**
Pseudomonas spp.**
Salmonella spp.**
Serratia marcescens***
Vibrio vulnificus***
Yersinia enterocolitica***
Anaerobic bacteria Bacteroides spp.**
Clostridium spp.**
Fusobacterium necrophorum and F. nucleatum***
Streptococcus spp. (anaerobic, e.g., Peptostreptococcus)**
Veillonella spp.***
Mycobacterium spp. Mycobacterium avium complex***
Mycobacterium bovis***
Mycobacterium haemophilum***
Mycobacterium leprae***
Mycobacterium tuberculosis**
Atypical bacteria Actinomyces spp.***
Bacillus spp.***
Bartonella spp.***
Borrelia burdorferi***
Brucella spp.**
Coxiella burnetii***
Francisella tularensis***
Legionella pneumophila***
Leptospira spp.***
Mycoplasma pneumoniae**
Nocardia spp.***
Rickettsia rickettsii and R. conorii***
Treponema pallidum***
Fungi Aspergillus spp.***
Blastomyces dermatitidis***
Candida spp.*
Coccidioides spp.***
Cryptococcus neoformans***
Fusarium spp.***
Histoplasma capsulatum***
Pneumocystis jiroveci***
Parasites Entamoeba histolytica***
Echinococcus spp.***
Microspordia spp. (Brachiola, Trachipleistophora, Pleistophora)***
Onchocerca volvulus***
Plasmodium spp.**
Sarcocystis spp.**
Schistosoma spp.***
Spirometra mansonoides***
Taenia solium**
Toxocara canis***
Toxoplasma gondii***
Trichinella spp.*
Trypanosoma cruzi***
Viruses Adenovirus***
Cytomegalovirus***
Dengue virus***
Enteroviruses (coxsackie B virus and ECHO virus)**
Epstein-Barr virus***
Hepatitis B and C viruses***
Herpes simplex virus 2***
HIV**
HTLV-1**
Influenza A and B viruses*
Mumps virus***
Parainfluenza virus***
Parvovirus B19***
Varicella-zoster virus***
West Nile virus***
which one 555
-
Actually, as I have said that there are lucent areas around the organisms, so I change my mind to histoplasma capsulatum. :p.
But I cannot answer your question about why it is only found in aspiration, not in the marrow. It seems to be in the blood circulations? If in that case, it should be another blood parasites. I can not figure out!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! :(
-
Ok, I am now quite sure that it should be Histoplasma capsulatum and the clinical syndrome are now fit for this fungus!
Apologize for my confusion with parasites. :P
I might stay too long in the lab looking at some cancer cells (HeLa) on the confocal laser scanning microscope until I forget this fungus. :P :'(
-
มีพรายกระซิบว่าอาจจะไม่ใช่ที่คิด
งั้นก็เหลือ พวก zoonosis ทั้งหลาย อาทิtoxoplasma, sarcocystis, echinococcus แต่หน้าตาไม่รู้เหมือนตัวไหนดี เอา toxo ดีกว่า เพราะเกิด myositis, polyradiculoneuritis, immune activate ได้เหมือนกัน :(
-
Microsporidia. อีกตัวแต่ไม่แน่ใจว่ามันเห็นได้จาก LM?
-
Just come across a paper of misdiagnosis toxoplasma for histoplasma in a cat. :D hopefully this is the case. :P
-
(http://www.pac.dfo-mpo.gc.ca/science/species-especes/shellfish-coquillages/diseases-maladies/images/microdoy1.jpg)
Microsporidium looks pretty simila ??? ??? ???
-
(http://3.bp.blogspot.com/_osY9DtMnqIg/R02cuPiPa9I/AAAAAAAAAEI/n7-PXWDrPz4/s320/vista.jpg) microsporidia in muscle
-
Dear
Which one, microsporidiosis vs toxoplasmosis vs leishmaniasis vs sarcocystosis vs penicilliosis vs histoplasmosis, could be associated with pulmonary HT and more than 1-year course?????
And from the picture, how can you differentiate all of these microorganisms from each other????
Chusana
-
Actually, toxo and sarcocystis should be longer than these. And tends to form cysts or pseudocysts respectively. Leishmania and trypanosomes should see some flagellate form in the blood. Penicillium should see some septate division and histo should budding and have pseudocapsule. I never come across the characteristic of microsporidia in h and e or giemsa, it is well known for modified afb and em. I guess the teardrop like and dark organelles at the pole like the EM structure shown like this case.
Toxo tend to be acute.
Histo can explain most of the features in this case.
But if it is not the case, microsporidium might be the answer.
Pulmonary manifestation is not well characterized in these rare, opportunistic infection, except in histo.
-
P Nammon, our former internal medicine resident and now chest specialist with multiple fellowship said that any organisms that can filter pass the microcirluation has a potential role in causing obstructive vasculopathy and then pulmonary hypertension.
-
Well, actually I believe parasites that are commonly known to cause pulmonary hypertension are schistosomes and sometime filarias ka, but apparently not the cause for this person. and I don't have that many boards na ya!
-
เพิ่งกลับมาจาก Paris แบบ backpacker มา
กลับมาถึง ก็ได้กลิ่นธูปโชยมา
ก็เลยเปิดกระทู้ งานนี้ กลายเป็น อ คนไกลบ้าน ลุยเดี่ยว
ก็เลยมาขอ featuring ด้วย
ก่อนอื่น ขอชื่นชมคนเขียน protocol มากๆว่า
เขียนได้ราบเรียบดีมาก ไม่มีจุดสนใจอะไรเลย
อ่านแบบหลุดๆได้เลยนะเนี่ย
แต่จริงๆซ่อนอะไรไว้เยอะ
อ่านไป ก็นั่งคิดว่า
ไอ้ lab บางอย่างนี่ ส่งไปทำไม
แต่พออ่านจบ ก็ถึงบางอ้อ ว่า
เขียนแบบเนิบๆ ไปเรื่อยๆ เรียงตามชนิด Lab
แต่ไม่เรียงตามลำดับการส่ง Lab ที่ควรจะเป็น
กว่าจะปะติดปะต่อได้
-
ทาง neuro น่าจะเป็น infectious myositis
แต่มีอะไรแปลกนิดๆตรง reflex 0 กับ tongue มี fasciculation
ยังไงก็ตาม ก็ยังเอา muscle disease อยู่ดี
case นี้ มี organ ที่ involve หลักๆคือ muscle กับ BM
muscle เป็น necrotizing granuloma น่าจะเรื่องเดียวกับไอ้ตัวใน BM
แต่ที่ BM ดันไม่มี reaction พวก granuloma แปลว่ามันเด่นที่เข้าเลือดหรือ dissemination โดยไม่มี reaction ใน marrow
โดย morphology ผมไม่รู้ครับ ว่า yeast หรือ parasite พวก protozoa
ก็เลยพยายามอาศัยใช้แต่ clinical ก็พบว่าจอดสนิท
protozoa ทุกตัว มันให้ feature ของ muscle และ disseminated ได้
แถมหน้าตาก็ "คล้าย" กัน ซะอีก ไม่ว่าจะ Toxoplasma, leishmania, tripanosome (ไอ้ตอนมันกลมๆนะ แต่ตอนที่มันยืดยาวแล้ว มันแยกได้)
ก็เลยต้องหาตัวช่วย
ไปหาแผนก clinical micro สรุป จอดสนิท
Cyto สรุป ไม่แน่ใจ ได้ microsporidium เพราะเหมือนจะมี barๆ แต่ไม่ชัด
Patho ทำให้แผนกทะเลาะกัน
เอาเป็นว่าผมหาตัวช่วยไปๆมาๆ ก็ได้คำตอบแล้วโดยบังเอิญ
ดังนั้น ก็เผ่นชะแว้บดีกว่า
อ้อ ไอ้พวก CD มาเนียนๆกับ lab marrow แต่จริงๆจะหาภาวะ immmune def ใช่หรือเปล่าครับ
คนนี้เสียที่ T cell ประมาณ number หรือเปล่า
ไม่มีความรู้เรื่อง immune def ด้วยสิ
อีกนิด ถ้าจำไม่ผิด อ ธีระวัฒน์ เคย Dx Leishmania ในคนไทย
แต่เสียใจด้วย
case นี้ ไม่ใช่ case นั้น
-
อ้างถึงรูป microsporidium ที่ อ คนไกลบ้าน post ไว้
Clue ของมันคือ Bar ตรงที่ mark ลูกศรแดงไว้ครับ
ของคนไข้รายนี้ พอซูมดีๆ ก็เหมือนมีนะครับ
-
เรียนถาม อ ชุษ ผู้อยู่ในเหตุการณ์และคงเป็น diagnostician ด้วยมั๊งครับ
ว่า ทำไม case นี้ถึงไปทำ Bone marrow ล่ะครับ
ไม่เห็น clue เลย :'(
-
Dear Aj DK:
ID doctor didn't take care this patient at the first time. I think the primary physicians had a high suspicion of NHL due to proximal muscle weakness probably caused by CSF infiltration of the cauda equina plus/minus myositis, suspicious DVT of left leg, significant weight loss and fever.
Aj DK, would you mind to teach us regarding the cause and diagnostic approach for pulmonary HT from the given data??? And how you can correlate with other abnormalities???
Thanks in advance
Chusana
-
เครียด...
ผมไม่ใช่ expert เกิดมาก็ไม่เคยเจอไอ้ตัวนี้เลย
เอาเป็นว่า จะหาอ่านและมาเล่าสู่กันฟังละกัน
งั้น...ขอแลกกับคำถามนี้ที่จะเป็นประโยชน์กับ Resident
เพราะมันเป็นคำถามที่เกิดเมื่อผมเห็นหน้าไอ้ตัวนี้ว่า
จาก morphology จะแยกได้จาก yeast ทั้ง histo, penicillium อย่างไร
และจะแยกจากเพื่อนๆมันในกลุ่ม protozoa ที่ทำ อ คนไกลบ้าน DDx เป็นกองทัพ ได้อย่างไร
รวมถึงต้องย้อมอะไรด้วย
(เพราะคำถามนี้ เล่นเอาผมวิ่งวุ่นและตอนนี้ก็ยังสะเปะสะปะอยู่)
ขอบคุณล่วงหน้าเหมือนกันครับ my great teacher :-*
-
Dear all:
From BMA clues to exclude yeasts (Histoplasma, Penillium, Crypto, other yeasts) and protozoa (Leishmania, toxoplasma, sarcocystis, microsporidia etc)
1. Ovoid shape
2. 2-3 micron in size
3. No intracellular form, just free microorganisms
4. No budding, no binary fission
5. No kinetoplast perpendicular to a nucleus inside the cells
6. Only one island of microorganism in bone marrow aspiration specimen
7. No microorganisms found in BM Bx
8. Unique feature inside each cell; this is a valuable clue!!!???!!!
Chusana
-
Dear all:
BM Bx specimens usually give smaller size of cells than BM aspiration due to processing step, I think! This kind of microorganism is about 2 micron in size, you can guess the explanation for the dissociation between them??!!??
Chusana
-
ขอใช้สิทธิพาดพิงนะครับ
Hemato ได้รับ consult เพราะว่ามีคนสงสัย lymphoma ตอนไปดู case มี clues บางอย่างที่อาจทำให้สงสัย lymphoma ได้เช่น prolonged fever, weight loss, mild splenomegaly, small lymphadenopathies from imaging, and high LDH (ซึ่งก็เป็นจาก myositis ก็ได้) ส่วน DVT นั้นผมทราบตอนไปดู case ว่าไม่ใช่จาก imaging แล้ว แต่ disseminated infection โดยเฉพาะ cryptococcosis และ histoplasmosis ก็ยังอยู่ใน DDx ของผมอยู่ในตอนแรก เลยตัดสินใจให้ทำ BM study เมื่อดูจาก bone marrow aspiration แล้วไม่ได้สงสัย lymphoma เลย ตอนเจอ organism ที่ว่าก็คิดว่าน่าจะอธิบายได้ทั้งหมดจาก organism ที่ว่านี้ได้โดยตอนนั้นยังไม่รู้ว่ามันคือตัวอะไรกันแน่
ทาง ID ต่างหากที่ยังสงสัยว่าคนไข้มี underlying เป็น lymphoma ไปสั่งย้อม very extensive immunohistochemistry เพื่อพยายามหา lymphoma เองทั้งหมด ผมก็เคยพูดใน unit round แล้วว่าไม่สงสัย lymphoma เพราะ clinical มันเป็น aggressive lymphoma ซึ่ง course ที่ยาวกว่า 1 ปี มันนานเกินไป และยังคุยกับ chief ward เลยว่าน่าจะเป็นไอ้ตัวนี้ทั้งหมดนั่นแหละ ทาง ID ต่างหากที่ยังไม่ยอมหยุดจะยัดเยียดให้เป็น lymphoma ให้ได้ จน investigate หา lymphoma จนสุดทางแล้วถึงจะยอมรับว่าไม่ใช่ lymphoma แล้วค่อยพยายามมาอธิบาย clinical syndromes ทั้งหมดจากเชื้อตัวนี้
ผมถึงไม่เข้ามา response ตั้งแต่แรกเพราะรู้ว่า case นี้มันยากมากๆ เพราะจริงๆ ผู้เกี่ยวข้องใน case นี้ทั้งหมด ไม่ว่า Neuro, Hemato, Pulmo, ID, Rheumato ไม่มีใครสามารถอธิบาย clinical syndrome ของคนไข้ได้ทั้งหมดตั้งแต่ต้น (จริงๆตอนเจอตัวประหลาดนี้ผมยังบอก resident hemato เลยว่า ดูว่าใครรับ consult ที่ตึกนี้ถ้าไม่ใช่อาจารย์ชุษณา ผมจะให้ fellow ID ปิด case นี้ไว้แล้วชงอาจารย์วันล่าให้ อาจารย์ชุษณาเป็นคนทำ แต่ก็ผิดแผนเพราะอาจารย์ชุษณารับ consult ตึกนั้นพอดี)
จริงๆถ้าไม่ถูกพาดพิงก็คงไม่เข้ามา response เพราะรู้ case แล้วมา discuss มันก็เท่ากับมี bias เห็นๆ เพราะในตอนแรกผมบอกได้แค่ว่าไม่ใช่ lymphoma เป็น แบบdisseminated infection บางอย่างที่ไม่มีปัญญาบอกว่าเป็นตัวอะไรกันแน่ จนกระทั้งรู้ final diagnosis ผมชอบอยู่โรงเรียนแพทย์อย่างจุฬาก็เพราะมี case สวยๆ rare ๆ แบบนี้ให้ได้เรียนรู้และ exercise brain ตลอดเวลาก็ต้องขอบคณอาจารย์ชุษณาที่ทุ่มเทกับ CPC ตลอดมา
-
อย่างไรผมก็ต้องชื่นชม ID ของเราว่า อยู่ในขั้นเทพที่สามารถ diagnosis ไอ้เจ้าตัวที่ว่านี้ได้อย่างรวดเร็วและถูกต้องจนน่าทึ่ง อันนี้ก็เป็นอีกข้อดีของการอยู่จุฬา ที่มีแต่เทพ และปรมาจารย์ในทุกๆ สาขา จะเห็นได้ว่าเรามี case report สวยๆจำนวนมากที่อ่านดูแล้วก็ต้องอุทานว่า diag ได้ยังไง 8)
-
ผมยังบอก resident hemato เลยว่า ดูว่าใครรับ consult ที่ตึกนี้ถ้าไม่ใช่อาจารย์ชุษณา ผมจะให้ fellow ID ปิด case นี้ไว้แล้วชงอาจารย์วันล่าให้ อาจารย์ชุษณาเป็นคนทำ แต่ก็ผิดแผนเพราะอาจารย์ชุษณารับ consult ตึกนั้นพอดี
(กระทู้นี้ ขออนุญาตใช้ภาษาวัยรุ่น 2-3 คำนะครับ)
อ.นภชาญ เป็นสมบัติอันล้ำค่าของภาควิชาจิงๆ (invaluable asset) มีความตั้งใจดี เจตนาดี และให้ความเห็นตรงไปตรงมา
สนับสนุนอย่างมากครับ ผมได้ฟังอ.ชุษ ทำ CPC ครั้งสุดท้าย (actually, ครั้งเดียว) เมื่อราวๆ 7-8 ปีก่อน ;D
อย่างที่อ.นภชาญว่า การ discuss แบบทราบกับแบบไม่ทราบ case ต่างกันมว๊ากกกก ขอบอก
เอ้อ โอกาสหน้า ถ้าอ.นภชาญ (หรือท่านใดก็ตาม) พบเห็น case ที่น่าจะเหมาะให้ I.D. ทำ CPC แม้อ.ชุษรับปรึกษาที่ตึกนั้นในเดือนนั้น ก็มาบอกผมได้ครับ ผมจะไปเรียนปรึกษาอ.ชุษ และเกลี้ยกล่อมสุดความสามารถ ขอให้อาจารย์ยกเว้นไม่รับ consult case นั้น (ผมหรืออาจารย์ท่านอื่นดูแทน) เพื่อให้อาจารย์ได้มีโอกาสสำแดงเดชใน CPC (ทศวรรษละครั้ง)
-
ผมชอบอยู่โรงเรียนแพทย์อย่างจุฬาก็เพราะมี case สวยๆ rare ๆ แบบนี้ให้ได้เรียนรู้และ exercise brain ตลอดเวลาก็ต้องขอบคณอาจารย์ชุษณาที่ทุ่มเทกับ CPC ตลอดมา
อย่างจริงใจที่สุดนะครับ เห็นด้วยกับอ.นภชาญอย่างยิ่ง การทุ่มเทให้กับ CPC เป็นความดีเพียงอย่างเดียว เอ๊ย เป็นความดีที่สำคัญที่สุด ที่ผมเห็นในตัวอ.ชุษ
ผมเห็นแล้ว ทั้งชื่นชม ทั้งเหนื่อยแทน (แต่เจ้าตัวคงไม่ค่อยเหนื่อย เพราะ require การพักผ่อนวันละไม่กี่ชั่วโมงก็พอ)
-
ขอใช้สิทธิพาดพิงนะครับ
Hemato ได้รับ consult เพราะว่ามีคนสงสัย lymphoma ตอนไปดู case มี clues บางอย่างที่อาจทำให้สงสัย lymphoma ได้เช่น prolonged fever, weight loss, mild splenomegaly, small lymphadenopathies from imaging, and high LDH (ซึ่งก็เป็นจาก myositis ก็ได้) ส่วน DVT นั้นผมทราบตอนไปดู case ว่าไม่ใช่จาก imaging แล้ว แต่ disseminated infection โดยเฉพาะ cryptococcosis และ histoplasmosis ก็ยังอยู่ใน DDx ของผมอยู่ในตอนแรก เลยตัดสินใจให้ทำ BM study เมื่อดูจาก bone marrow aspiration แล้วไม่ได้สงสัย lymphoma เลย ตอนเจอ organism ที่ว่าก็คิดว่าน่าจะอธิบายได้ทั้งหมดจาก organism ที่ว่านี้ได้โดยตอนนั้นยังไม่รู้ว่ามันคือตัวอะไรกันแน่
ทาง ID ต่างหากที่ยังสงสัยว่าคนไข้มี underlying เป็น lymphoma ไปสั่งย้อม very extensive immunohistochemistry เพื่อพยายามหา lymphoma เองทั้งหมด ผมก็เคยพูดใน unit round แล้วว่าไม่สงสัย lymphoma เพราะ clinical มันเป็น aggressive lymphoma ซึ่ง course ที่ยาวกว่า 1 ปี มันนานเกินไป และยังคุยกับ chief ward เลยว่าน่าจะเป็นไอ้ตัวนี้ทั้งหมดนั่นแหละ ทาง ID ต่างหากที่ยังไม่ยอมหยุดจะยัดเยียดให้เป็น lymphoma ให้ได้ จน investigate หา lymphoma จนสุดทางแล้วถึงจะยอมรับว่าไม่ใช่ lymphoma แล้วค่อยพยายามมาอธิบาย clinical syndromes ทั้งหมดจากเชื้อตัวนี้
ผมถึงไม่เข้ามา response ตั้งแต่แรกเพราะรู้ว่า case นี้มันยากมากๆ เพราะจริงๆ ผู้เกี่ยวข้องใน case นี้ทั้งหมด ไม่ว่า Neuro, Hemato, Pulmo, ID, Rheumato ไม่มีใครสามารถอธิบาย clinical syndrome ของคนไข้ได้ทั้งหมดตั้งแต่ต้น (จริงๆตอนเจอตัวประหลาดนี้ผมยังบอก resident hemato เลยว่า ดูว่าใครรับ consult ที่ตึกนี้ถ้าไม่ใช่อาจารย์ชุษณา ผมจะให้ fellow ID ปิด case นี้ไว้แล้วชงอาจารย์วันล่าให้ อาจารย์ชุษณาเป็นคนทำ แต่ก็ผิดแผนเพราะอาจารย์ชุษณารับ consult ตึกนั้นพอดี)
จริงๆถ้าไม่ถูกพาดพิงก็คงไม่เข้ามา response เพราะรู้ case แล้วมา discuss มันก็เท่ากับมี bias เห็นๆ เพราะในตอนแรกผมบอกได้แค่ว่าไม่ใช่ lymphoma เป็น แบบdisseminated infection บางอย่างที่ไม่มีปัญญาบอกว่าเป็นตัวอะไรกันแน่ จนกระทั้งรู้ final diagnosis ผมชอบอยู่โรงเรียนแพทย์อย่างจุฬาก็เพราะมี case สวยๆ rare ๆ แบบนี้ให้ได้เรียนรู้และ exercise brain ตลอดเวลาก็ต้องขอบคณอาจารย์ชุษณาที่ทุ่มเทกับ CPC ตลอดมา
เห็นด้วยครับ
เกิด case นี้ เผลอหลุดไปอยู่บางสถาบัน อาจจะถูก Dx เป็น PM + RA แล้วก็กลายเป็น overlap syndrome
โดน steroid แล้วตายฟรี (ไม่ได้พาดพิงถึงใครนะครับ :-\)
และเห็นด้วยครับ ว่าจุฬามี case สวยๆมากๆ
แต่ความจริง case สวย อาจจะไปอยู่ทุกที่ เพียงแต่จะมีใครพยายามหาคำตอบที่แท้จริงออกมาหรือเปล่า หรือพอใจกับ Dx อะไรง่ายๆ ก็เลยกลายเป็น case ไม่สวย (แท้จริง Dx ผิด)
ว่าแต่ idea เอา อ ชุษ ขึ้น CPC ก็น่าสนใจดี อยากดูช่วงเอาคืนมั่ง ;D
สุดท้าย ก็มีแต่คนอุบว่า ไอ้ตัวประหลาดนี้ ตกลงมันเป็นตัวอะไร
-
มว๊ากกกก
-
อยากดูช่วงเอาคืนมั่ง
ไอ้ตัวประหลาดนี้ ตกลงมันเป็นตัวอะไร
-
Dear all:
1. Neurological abnormalities
1.1 Tongue fasciculation, low-back pain radiated to coccyx, generalized areflaxia, asymmetry and non-simultaneous muscle weakness, very course of about > 1 year, and proteinorrhachia favor nerve roots; and hence lymphoma > TB/NTM/fungal (Crypto, Histoplasma, or Penicilliosis) infection >>> multicentric localized infection.
Eventually these are not confirmed by electrophysiologic study.
1.2 Neck muscle weakness, mechanical dysphagia, tender muscles, and marked elevated muscle enzymes favor myopathy; and hence multicentric localized infection > lymphoma > TB/NTM/fungal.
Eventually these are confirmed by electrophysiologic study.
2. The whole left leg swelling favors DVT; and hence lymphoma > multicentric localized infection >>> TB/NTM/fungal infection.
Eventually it was severe muscle swelling.
3. Significant and marked weight loss favors lymphoma, TB/NTM/fungal infection > multicentric localized infection.
4. Visceral lymphadenopathy favor TB/NTM/fungal infection, lymphoma > multicentric localized infection.
Therefore, initially before obtaining all investigation results, I very much concerned lymphoma.
The first one who had suspicion of this microorganism is Arjan Worapot krub, not me.
Chusana
-
Dear all:
I just recognize right now that I have too much good colleagues!!!!??????
Chusana
-
Dear all:
I admit that I also very much learn regarding this extremely rare disease and rare manifestations in non-HIV patients.
Chusana
-
so it's not Chagas? Good grief!
-
online vdo here http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=460.0
-
ขอใครสักคน สรุปให้หน่อยได้ไหมครับ
เผื่อคนที่เข้าไปดู VDO ไม่ได้ จะได้ความรู้มั่ง :-*
Onegaishimasu.
-
Dear all:
Very much for the very delayed response!?!
I think every one can follow the VDO.
The final Dx is disseminated microsporidiosis, likely the new species since its sequence doesn't match >95% identity in comparison with the other known species especially in humans. The phylogenetic tree reveals that Cystosporogenes and Endoreticulatus are close species with this new species. Both species can be isolated from the insects for example Cystosporogenes is from the bronze birch borer, a kind of insect in North America. I wonder this CPC patient probably got the pathogen from ingestion of insects??
I have to thank both Arjans Somchai and Chaturong of Parasitology Department for their effort to identify this emerging Microsporidium in our CPC patient; unluckily the microorganism from the 24-hour urine specimen couldn't be isolated by cell culture technique due to cytotoxic effect from contaminated Candida. But they would be able to sequence this pathogen from the bone marrow specimen which turns out to be the new species.
I learn very much from this case, and wonder that the microsporidiosis, an interesting emerging infectious disease, is underestimated all over the world due to unrecognition and very broad host range varying from insects, reptiles, fish, birds, and mammals.
Chusana
-
Dear all:
FYI, the recognition of the microsporidia in the slides is based on the belt-like structure within the cytoplasm of the cell which varies from 1-4 micron; you all can note it from the bone marrow aspirate slide from the CPC protocol.
Chusana