Clinicopathological conference 2/8/61

[Bamboo]

Protocol Clincopathological conference 2/8/61
เรียนเชิญทุกท่านร่วม discuss ค่ะ
https://www.dropbox.com/s/51u6qdyviff1tjz/CPC%20July%202018.250618.7-1.docx?dl=0

[samadhi_66]

ขออนุญาตลองบ้างนะครับ
A Thai male 58 year-old, relapse MM (lambda light-chain) s/p ASCT, DCEPx3 then daratumumab x5 cycle last 1 month
1. Perseveration with gait abnormality (subacute, progressive)
2. Alteration of consciousness (acute-subacute)
3. Bleeding tendency: spontaneous, petechiae + ecchymoses
4. Anemia
5. Relapse MM(lambda light chain) s/p Daratumumab last 1 month
 
Problem ที่หนึ่งตามที่น้องซีน discuss ทาง neurology lesion at frontosubcortical (bilat) และ ตรวจร่างกายพบ focal signs คือ right hemiparesis with facial palsy UMN type ที่คนไข้ไม่ได้ complain ชัดเจน onset น่าจะเกิดขึ้นภายหลังจากซึมแล้วไม่มี activity จึงไม่ recognize อ่อนแรง >> lesion น่าจะเป็นลักษณะ multi-focal

Etiology ที่ run course subacute + progressive ในช่วงไม่กี่สัปดาห์ หากคิดรวมกับ โรคเดิมที่ relapse นึกถึง MM with complication ที่เป็น mass lesion ได้เช่น
1. MM with CNS plasmacytoma
2. MM with CNS AL amyloidosis

DDx อื่นๆ เช่น กลุ่ม infection: low virulent infection ที่เป็น multi-focal จาก process ของ hematogenous spreading หรือ reactivation ซึ่งเป็นได้ตั้งแต่
1. Mycobacterium spp.: MTB > NTM กลุ่ม tuberculoma, TB abscess
2. Bacteria อื่นๆ: Salmonellosis, Listeriosis, anaerobic organism, Nocardiosis, Actinomycosis, Rhodococcosis (สามกลุ่มหลังมักมี lung involvement)
3. Fungus: Endemic yeast > mold เช่น cryptococcosis สำหรับ mold เป็นกลุ่ม CNS hyaline mold: Aspergillosis
4. Protozoa เช่น toxoplasmosis

อย่างไรก็ตาม multifocal lesion ดังกล่าวอาจพออธิบายอาการซึมคนไข้ช่วงแรกๆได้ เพราะมี metabolic อย่าง hypercalcemia มา on top แต่ดูยังไม่สามารถอธิบาย alteration of consciousness ของคนไข้ที่แย่ลงตามลำดับได้ อาจมี process diffuse cortical lesion อื่นๆมา on top

>> ใน problem ที่ 1 imaging แล้วมีลักษณะ multifocal lesions จริง ทั้งสองข้าง ตามที่ localization แต่ลักษณะ MRI มี lesion หลายแบบ ทั้ง dural lesion with hemorrhage, intra-cerebral lesion with hemorrhage, rim-enhancing lesions และ leptomeningeal involvement รวมทั้ง bone lesion ที่เป็น mass
โดยที่ vasogenic edema or mass effect น้อยมาก

น่าจะดูเข้าได้กับ MM with complications เช่น CNS plasmacytoma or CNS AL amyloid มากกว่า infectious cause

Problem อื่นๆ เช่น progressive cytopenia โดยเฉพาะ thrombocytopenia ที่นำมาก่อน และ worsening anemia and leukopenia ที่ reverse PMN and lym ratio ช่วยบอกว่า etiology ว่าน่าจะเป็น bone marrow disease จริง หาก PBS ไม่พบ myelopthisis(clue of disseminated infection) หรือ clue of peripheral destruction อื่นๆ
และ พบ circulating plasma cell มากๆ ก็ช่วยสนับสนุนว่าเป็นจากโรค MM >> plasma cell leukemia? Or amyloid deposition in marrow

Extensive W/U of infection - negative
คิดว่า investigation ไปทาง MM with complications โดยเฉพาะ 2nd AL amyloidosis + plasmacytoma ที่มี vasculopathy มี bleeding involve หลายๆที่ได้ และมี plasma cell infiltrates หลายๆตำแหน่งใน CNS โดยที่แม้ organomegaly ไม่ชัด แต่ให้ clinical clue เรื่อง periorbital purpura ที่เป็น feature of AL amyloid แม้จะไม่มี macroglossia or hepatosplenomegaly ชัดเจน

การทำ abdominal fat pad ให้ sensitivity ที่ค่อนข้างดี หาก negative แล้วยังสงสัย พิจารณา repeat bone marrow ซ้ำส่งย้อม congo red ครับ

[ครูหน่อยครูชุษหล่อที่สุด]

สร้างสีสันเพิ่มเติมนะครับ ขอให้อ่านอย่างสนุก 

ญ วัยกลางคน โรคประจำตัวเป็น relapsed MM
- มีปัญหาหลักทางสมอง คือ psychomotor slowness + gait apraxia + perseveration จากนั้น progress เป็น alteration of consciousness ที่ตรวจพบ focal unilateral pyramidal sign แสดงถึง nature ของโรคว่าเป็น multifocal lesion โดยที่เริ่มมีอาการจาก frontosubcortical area ก่อน ซึ่งทั้งหมดนี้ progress ใน 2-3 สัปดาห์
- และมีปัญหาหลักอื่นที่ดู active มากขึ้นในช่วงไม่กี่สัปดาห์ คือ bleeding tendency ซึ่งน่าจะเป็นจาก thrombocytopenia (และจาก CBC มี progressive anemia ที่ unproportionate กับ bleeding ด้วย)

Investigation เบื้องต้นแล้วพบว่ามี multifocal lesion ในหัวจริง ลักษณะเป็น small rim-enhancing with intralesional hemorrhage, มี perilesional edema ด้วย และมี involvement ทั้ง intraparenchyma, pachymeninges, leptomeninges, และ skull
(การที่มี leptomeningeal enhancement ซึ่งเป็น diffused process เป็นสิ่งที่ช่วยตอบคำถามว่าทำไมคนไข้มา present ด้วยอาการทาง frontosubcortical ก่อนได้โดยที่ imaging ไม่พบรอยโรคบริเวณดังกล่าว และไม่มี significantly increased ICP)

คิดว่าคนนี้น่าจะเป็น "intracerebral + meningeal myelomatosis"
และคิดว่าโอกาสเป็น infection น้อยมาก (จริง ๆ เขียนอย่างนี้ก็กลัวหน้าแตกพอควร  )
เหตุผล:
1) เหตุผลทาง anatomy: ผป มี multiple axis involvement (parenchyma + lepto/pachymeninges จนไปถึง bone) ของรอยโรคภายในระยะเวลาอันสั้น -- การติดเชื้อที่ทำให้มี involvement ไปทุก axis อย่างนี้ ในเวลาแค่ 2 สัปดาห์ น่าจะอาการรุนแรงกว่านี้มาก (ทั้ง systemic และ CNS symptoms)
2) เหตุผลทาง physiology: clinical course เริ่มต้นด้วย frontosubcortical symptom แต่ไม่พบ lesion ที่บริเวณนี้จาก neuroimaging บ่งบอกว่าคนไข้น่าจะมี leptomeningeal infiltrative process ซึ่งเป็น diffused process นำมาก่อน -- ถ้าเป็น infection ที่เริ่มใน leptomeninges ก่อน ก็น่าจะมี clinical ของ meningitis และ CSF น่าจะ show inflammation มากกว่านี้
3) เหตุผลสนับสนุน: คนไข้มี clinical bleed นำมาก่อนที่จะมีอาการทางสมองนานถึง 2 สัปดาห์ -- บ่งบอกว่าความผิดปกติน่าจะเริ่มที่ระบบโลหิตก่อน การติดเชื้อใน CNS ไม่น่าทำให้มี thrombocytopenia/anemia นำมาก่อนนานขนาดนี้ได้ เว้นเสียแต่ว่าคนไข้เป็น systemic infection mี่เริ่มที่ bone marrow ก่อน (ซึ่งก็ไม่น่าใช่ เพราะตอนที่เขาเริ่มมี bleeding นั้นไม่มี systemic symptom อื่นเลย)

--- สรุปเลยคิดว่าเป็น CNS (intracerebral + meningeal) myelomatosis ครับ ---

ส่งตรวจเพิ่มเติม: CSF cytology/cytospin --> ถ้า negative จึงขอ meningeal +/- brain biopsy

ปล periorbital ecchymosis คนนี้คิดว่าไม่น่าเป็น clue ที่ช่วยอะไรมาก เพราะคนไข้มี skull base lesion + severe thrombocytopenia ซึ่งทำให้มี bleed จนเห็นเป็น periorbital ecchymosis ได้อยู่แล้วครับ