Declining quantity and quality of patient notes

[Wanla]

จุดเล็กๆ บางจุด ของการเขียน chart ที่ผมสังเกตพบนะครับ

เมื่อวาน ผมไป I.D. round ที่ตึกวุธ คุย discuss กับ 'dent 1 & extern เจ้าของ case อยู่สักพัก ก็เกิดสงสัยว่า วันที่รับคนไข้นั้น resident & extern เจ้าของไข้ คิดกันว่าอย่างไรบ้าง

พอพลิกไปดู Admission Note ก็พบว่า น้อง 'dent 1 เขียนแต่ประวัติตรวจร่างกาย ยังไม่ได้เขียน assessment, discussion, management plan

'dent 3 ก็ไม่ได้เขียนในช่อง "ความเห็นของแพทย์ประจำบ้านอาวุโส"

extern ซึ่งขึ้นมาใหม่ ก็ไม่ได้เขียน "On Service Note" ของคนไข้คนนี้ เมื่อผมถาม ก็ได้รับคำตอบว่า เพื่อนๆ คนอื่นๆ ก็ไม่ได้เขียน On Service Note สำหรับคนไข้ที่อยู่ในวอร์ดอยู่แล้ว เช่นเดียวกัน

ผมลองไปพลิกดูตัวอย่าง chart ของ extern ท่านอื่น ก็พบว่าเป็นความจริง

พอเดินไป round ที่ ICU1 เล่าให้คุณโน้ต-ชวลิต chief ICU ฟัง คุณโน้ตก็ทำหน้า 'surprised' ชวนให้ผมคิดว่า โน้ตไม่ได้ทราบเรื่องราวพวกนี้อยู่ก่อน

ผมขอให้น้อง extern สุ่มเปิด chart ดูอันหนึ่ง โน้ตและผม ก็พบเหตุการณ์เดียวกับที่ผมพบที่ตึกวชิราวุธ (No "Extern on Service Note") 

น้องๆ 'dent ทุกท่าน ช่วยๆ กันหน่อยนะครับ ดูแลน้องปี 5 ที่สวัสดิ์ล้อมและพร้อมพันธุ์ (ซึ่งน่าจะไม่ได้เขียน "On Service Note" เช่นกัน) และน้อง extern ตามวอร์ดต่างๆ หน่อย

และน้อง 'dent 1 ก็เช่นกัน ผมพบเหตุการณ์ "เขียนประวัติ ตรวจร่างกาย แต่ไม่เขียน Assessment" แบบนี้อยู่เรื่อยๆ เรียกได้ว่า "not uncommon"

น้อง 'dent 3 ที่ไม่เขียน "ความเห็นแพทย์ประจำบ้านอาวุโส" ก็ชักพบมากขึ้นเช่นกัน

[panpan]

     ในฐานะ resident 3 และหนึ่งใน chief ขอยอมรับผิดโดยไม่มีข้อแก้ตัวค่ะ (ดู drama ไปมั้ยเนี่ย  )
สำหรับความเห็นแพทย์แก่ ถ้าเป็นกรณีมานอกเวลาน่าจะเขียนกันหมดนะคะ แต่ในเวลานี่ไม่ทราบ คงขึ้นกับความยุ่งของ ward หรือเปล่า
     แต่เห็นด้วยกับอาจารย์ค่ะว่าเราเขียน assessment กันน้อยลง เพราะเท่าที่เจอมีไม่น้อยเลยที่เวลาคนไข้ย้ายตึกแล้วเปิดไปเจอว่ายังไม่ได้เขียน assessment ตอนแรกรับเลย ก็จะใช้วิธีให้น้อง R1 โทรไปบอกเพื่อนให้มาเขียนด้วย แต่ก็คิดว่ามันเป็นการแก้ไขที่ไม่ค่อยตรงจุดนัก
     ส่วนสาเหตุ...ยุ่งมาก? ยังไม่รู้ว่าเป็นอะไรเลยไม่รู้จะเขียนอะไร? ลืม? ขี้เกียจ? ? (ไม่ทราบเหมือนกันค่ะ )
     ส่วน off-on service note ก็พยายามเช็คอยู่ค่ะ โดยใช้วิธีเดียวกันคือถ้าไม่มีก็ให้เจ้าของโทรไปตาม แต่ส่วนตัวคิดว่าเป็นสิ่งสำคัญมาก เพราะเป็นการ review และทำความเข้าใจ case ทั้งหมด แต่บางครั้งพบว่าไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะบางคนใช้ลักษณะการลอกมาเลย (on / off service เขียนเหมือนกันเป๊ะ) และจะพยายามบอกน้องให้เขียนแทนการพิมพ์ลงใน discharge summary เพื่อจะได้ทวนและจำได้
     ขอบคุณอาจารย์ค่ะ จะพยายามปรับปรุงค่ะ

[Rongpong]

On และ off service แสดงให้เห็นว่าเราเข้าใจคนไข้มากแค่ไหน แล้วก็สะดวกในการที่คนอื่นจะมา review ต่อ
มาช่วยกัน take note ให้มากขึ้นกันดีกว่า

[Thanyaphong]

ขอบคุณอาจารย์วันล่ามากที่มาบ่นดังๆตรงนี้ให้น้องๆทุกคนทราบ เพราะผมนึกว่าผมบ้าอยู่คนเดียวที่เวลาไปราวนด์จะเรียก Extern, Resident และ Chief มาฟังด้วยและขอดู Chart ว่าเขียนอะไรบ้างที่แสดงว่าเข้าใจคนไข้ที่ดูอยู่บ้างหรือเปล่าแล้วก็พบว่า ไม่เขียนอะไรกันเลยเป็นส่วนใหญ่ ที่ร้ายกว่านั้นคือ นสพ.ปี 5 ใน ward พพ.และ สล.ไม่เขียน note ใดๆเลย และ Ward staff ก็ไม่เคยตรวจว่ามี student หรือ resident note บ้างหรือเปล่า ซ้ำร้าย consultant หน่วยต่างๆก็ไม่เขียนตอบ consult หรือไม่ก็ตอบแบบคนไม่มีความรู้ใดๆเลย อันนี้เพิ่งประสบกับตัวเองโดยตรง ไป Round ICU2 case complicate น่าสนใจมาก ทั้ง round ทั้งด่าอยู่นานเกือบเป็นชั่วโมง วันรุ่งขึ้น อ.ฉันชายเดินมาต่อว่าถึงห้อง hemato ว่าทำไม hemato ไม่ไปดูคนไข้เลย ไปพลิกดูใบตอบ consult เขียนไว้ประโยคเดียวว่า "Case นี้ไม่คิดถึง Lymphoma ค่ะ" ผมอึ้งจนไม่รู้จะพูดอะไรอีกแล้ว ถ้าพวกน้องๆทุกระดับชั้นยังคงทำพฤติกรรมแบบนี้กันอยู่ การเรียนการสอนการดูแลคนไข้ของภาควิชาเราจะตกต่ำลงจนไม่สมควรจะเปิดสอนเปิดฝึกอบรมกันต่อไป ขอร้องนะครับเป็นครั้งสุดท้ายก่อนที่ผมจะ"ปิด" training ของพวกคุณ

[Wanla]

Progress Note ก็เช่นกันกันนะครับ เขียนกันน้อยจนน่าใจหาย

ขณะนี้ chief ที่ตึก 'วุธล่างเข้มแข็งมาก ในการดูแลให้สมาชิกในสายต่างๆ เขียนความก้าวหน้าของคนไข้อย่างสม่ำเสมอ ไปพลิกดู chart พบลายมือน้องปี 4 เป็นผู้เขียน และพี่ 'dent 1 เซ็นชื่อกำกับอยู่บ่อยๆ ขอบคุณน้องบัว-พัณณวดีมากครับ

แต่ยังพบการหลุดรอดไปบ้าง คือเกิดเหตุการณ์ช่วงอยู่เวรแล้ว (order เจาะเลือดและสั่งการรักษา) แต่ทั้งทีมที่อยู่เวร ไม่มีใครเขียนบันทึกเหตุการณ์เลย ว่าตัดสินใจทำอะไรไป เพราะเหตุผลอะไร (รอให้มีการไต่ถามด้วยวาจาในวันรุ่งขึ้น)

การเขียนบันทึกเรื่องราวของคนไข้ ทำให้พวกน้องเก่งขึ้นนะครับ

ขณะที่เราคิดว่าเราเข้าใจตัวเอง ว่าเราทำอะไรลงไปเพราะอะไร แต่ขณะจรดปากกาบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร บ่อยครั้งที่น้องอาจนึกขึ้นมาได้ว่า มีความเข้าใจบางส่วน ที่ยังตกหล่นหายไป ต้องใคร่ครวญและพิจารณาเพิ่มเติม ก่อนจะ manage คนไข้ดังที่ตั้งใจไว้แต่แรก

เพราะการเขียนบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร ผู้เขียนทราบอยู่ว่า มีผู้มาพบเห็นได้อีกมาก ผู้เขียนย่อมระมัดระวังตัวมากขึ้น พยายามรวบรวมความคิดให้ดีมากขึ้น ลดโอกาสเกิดข้อผิดพลาดให้น้อยลง

ผมเป็นกำลังใจ ให้น้องๆ ปรับและพัฒนาตนเองในแง่นี้ ระหว่างการเรียน (น้องนสพ.และน้อง extern) และการฝึกอบรม (น้อง resident & fellow) นะครับ