Dopamine versus norepinephrine for shock: NEJM March 4, 2010

[noppacharn]

มี resident หรือ fellow ได้อ่านรึยังนะ อยากรู้ว่าอ่านแล้วคิดเห็นกันยังไงบ้าง ลองไปอ่าน full paper ดูนะ ในนี้สรุป abstract มาให้ได้ใจความว่า

เป็น multicenter randomized controlled trial ที่ใหญ่มากนะ เปรียบเทียบ first line vasopressor therapy for patients with shock มีคนไข้กว่า 1679 คน

Dopaime (N=858) vs Norepinephrine (N=821)

1. primary outcome: the rate of death at day 28 - 52.5% vs 48.5%; odd ratio = 1.17 (95%CI, 0.97-1.42; p=0.10) --> no statistical significance
2. arrythmic events: 24.1% vs 12.4%, p<0.001
3. subgroup analysis: date of rate at day 28
   dopamine increases the rate of death at day 28 among 280 patients with cardiogenic shock ( p= 0.03), but not among 1044 patients with septic shock (p=0.19) or 263 patients with hypovolemic shock (p=0.84)

แล้วลองไปอ่านดูใน editorial ว่าเขาคิดยังไง

แล้วพวกเราล่ะคิดยังไง
1. เชื่อรึเปล่า มีอะไรเป็นจุดดี จุดด้อยของ trial นี้บ้าง
2. เปลี่ยน practice รึเปล่า เพราะอะไร
3. ได้เรียนรู้อะไรจาก trial อันนี้บ้าง

[Darth Kitty]

ยังไม่ได้อ่าน
แต่แค่ที่เห็นจากที่ post รู้สึกว่า
วัด outcome ที่ 28 days มันนานเกินไปกับเรื่องราวที่ตั้งต้นจาก Shock
ดังนั้น ถ้าจะ fairๆ ก็ขอดูผลที่ 7 วันครับ

รายละเอียดอื่น ยังไม่ได้อ่านครับ

[Darth Kitty]

อาจารย์นภชาญครับ
กระทู้ไม่เดิน
DDx
1. article เรื่องนี้ไม่น่าสนใจ
2. ยังไม่ได้อ่านเลย
3. อ่านแล้วไม่มีความเห็น
4. อ่านแล้วไม่กล้าออกความเห็น
ตกลงแล้ว Dx อันไหนดีครับ 

[Wanla]

คำตอบเดียวกันกับกระทู้ http://forum.cumedicine.org/index.php?topic=177.0 ที่ไม่เดินเหมือนกัน: ไม่มี gimmick ไม่มีคน respond ครับ 

อ. DK offer สัก 20-50 บาท (ฝาก 'dent จุฬาฯ ที่ไปรามาฯ กลับมาก็ได้) หรือถ้าลงทุนก็ร้อยนึง 

เดี๋ยวกระทู้อาจขยับได้นะครับ

อาจารย์นภชาญครับ
กระทู้ไม่เดิน
DDx
1. article เรื่องนี้ไม่น่าสนใจ
2. ยังไม่ได้อ่านเลย
3. อ่านแล้วไม่มีความเห็น
4. อ่านแล้วไม่กล้าออกความเห็น
ตกลงแล้ว Dx อันไหนดีครับ 

[Darth Kitty]

DDx
1. article เรื่องนี้ไม่น่าสนใจ
2. ยังไม่ได้อ่านเลย
3. อ่านแล้วไม่มีความเห็น
4. อ่านแล้วไม่กล้าออกความเห็น
5. ไม่มีรางวัลเลยไม่ตอบ

ตกลงคำตอบเป็นข้อ 5
แป่ววววววว 

[noppacharn]

ผมว่าถึงมีรางวัลก็ไม่ตอบกันหรอกครับ ยิ่งคำถามปลายเปิดแบบนี้ คงยาก ที่เอามาลงจุดประสงค์หลักก็แค่อยากให้ไปอ่านเท่านั้น ไม่ได้หวังให้ตอบจริงจัง แต่หวังว่าน่าจะมีการเอาไปทำ Journal club กันนะครับ

[ธวัช]

ผมคิดว่าส่วนใหญ่ยังไม่ได้อ่านครับ

ส่วนผมนั่งอ่านด้วยความเร็วแบบวิ่งร้อยเมตร เมื่อกี้
ก็ไม่ค่อยกล้าออกความเห็นครับ แต่จะลองดูนะครับ

เรื่องแรกที่ติดใจก็คือ type ของ shock ที่ไม่ได้แยกว่าเป็น shock แบบไหน
รวมถึงไม่ได้ไม่ได้กำหนดแนวทางในการรักษาเบื้องต้นให้เป็นแนวเดียวกัน
เช่น ถ้าเป็น septic shock ก็ต้อง control ให้ได้รับการรักษาตาม sepsis guideline
หรืออย่าง cardiogenic shock ถ้าเป็น MI จะเอาแบบ invasive หรือ non-invasive

ก็ดูเป็นการยากที่จะเอาแค่ dopamine กับ Nor E มาเปรียบเทียบกันได้

เรื่องที่สอง ก็ค่อนข้างแปลกใจว่า
ในกรณี cardiogenic shock ทำไม Nor E ถึงออกมาดูดีกว่า dopamine
ทั้งๆ ที่มันน่าจะตรงกันข้าม

เรื่องที่สาม เรื่อง dose ของการปรับยา (จริงๆ ตรงนี้อ่านแล้วงงๆ)
ว่ายาสองตัวเวลาปรับยามันไม่น่าจะปรับด้วย rate เท่าๆ กัน
dopamine เลยออกจะเสียเปรียบเล็กน้อย

แค่นี้แหละครับ ที่พอจะคิดออก 
ตอบคำถามอ.นภชาญ ว่า คงไม่เปลี่ยน practice คับ

[noppacharn]

มีผู้กล้าตอบมา 1 ละ     ขอชื่นชมในการกล้าแสดงความคิดเห็นนะครับ คราวนี้ประเด็นที่ถูกยกขึ้นมาเนี่ย เป็นประเด็นที่น่าสนใจนะเช่น ชนิดของ shock, other intervention, dose equivalent ซึ่งบางจุดก็ถือเป็น critical point
คราวนี้ไม่แปลกใจหรือว่าทำไม clinical trial อันนี้ถึงได้ลงใน NEJM ซึ่งถือเป็น journal ที่มี impact factor สูงเป็นอันดับ 2 ใน medical journal ทั้งหมด หรืออันดับ 1 ใน general medicine ซึ่งต้องผ่านการ review มาอย่างเข้มข้น คือเวลาวิจารณ์อยากให้วิจารณ์เป็นระบบ คือตั้งแต่
 research question, hypothesis, primary outcome, secondary outcome, etc. คือเริ่มที่ methodology ก่อน แล้วค่อยไป result โดยดูและวิจารณ์ตั้งแต่ตารางแรกคือ demographic data เรื่อยไปจนถึง primary outcome, secondary outcome, etc. แล้วค่อยมาถึง discussion
trick อย่างนึงเวลามีเวลาน้อยๆ ผมจะอ่าน abstract แล้วตามด้วย editorial ซึ่งระดับ NEJM ต้องเชิญระดับเจ้าพ่อ เจ้าแม่เรื่องนี้มาให้ความเห็นแน่นอน  แล้วถ้ามีเวลาค่อยกลับไปอ่าน full paper

[noppacharn]

คราวนี้เวลาที่เรา discuss หรือเลือกที่จะเชื่อหรือไม่เชื่อ บางทีเราจะมี bias ยกตัวอย่างเช่น ทำไม cardiogenic shock ให้ dopamine ถึงตายมากกว่า norepinephrine ทั้งๆทีผลน่าจะกลับกัน แต่มันมีนัยสำคัญทางสถิตินะ สิ่งที่ต้อง discuss คืออันนี้เป็น subgroup analysis ก็ต้องมาดูปัจจัยอื่นๆ เช่น N พอรึเปล่า มีความแตกต่างกันมากน้อยแค่ไหนคือเช่น death rate เป็นแค่ statistical significance หรือต่างกันแบบมี clinical significance ด้วย แล้วถ้าสมมติว่า dopamine ตายมากกว่าจริงๆ ทำไมถึงเป็นอย่างนั้นมีข้อมูลอะไรอธิบายได้รึเปล่า เช่น side effects ของ dopamine ที่มี tachyarrythmia มากกว่า 24.1% vs 12.4% อธิบายได้รึเปล่า ที่น่าสนใจคือ acute myocardial infarction หลังได้ dopamine vs nrepinephrine ต่างกันรึเปล่า (คำตอบคือไม่ต่าง dopamine จะสูงกว่า norepinephrine ไม่ถึง 1% มั้ง)   

หรือเช่นถ้าจะดูในส่วนของ septic shock ที่เป็น majority ของคนไข้ใน trial นี้ ก็ต้องไปดูการรักษาอื่นๆด้วยที่อาจมีผลกับ outcome คือ activated protein C ส่วน steroid เนี่ยอาจจะสำคัญน้อยลงไป คำตอบก็คือทั้ง 2 อย่างไม่แตกต่างกันในทั้ง 2 กลุ่ม เป็นต้น

ที่น่าสนใจอีกอย่างนึงก็คือการให้ fluid resuscitate ว่าเพียงพอหรือไม่ กับ dose equivalent ระหว่าง dopamine กับ norepinephrine

[noppacharn]

จะเห็นว่ามีประเด็นที่ให้ discuss และฝึกการใช้วิจารณญาณได้เยอะ เรื่องการเปลี่ยน practice รึเปล่าก็เป็นอีกอย่างนึงที่ควรแสดงความเห็นว่าเปลี่ยนหรือไม่เปลี่ยนเพราะอะไร
เช่น เพราะ efficacy หรือ adverse drug reactions เป็นต้น เช่นไม่เปลี่ยนเพราะ primary outcome ไม่ต่าง คือใช้อะไรก็ตายเท่ากัน แต่ต้องระวัง ADR ของ dopamine ที่ทำให้เกิด arrythmias มากกว่า ส่วนในคนไข้ที่เป็น cardiogenic shock เนื่องจากเป็น subgroup analysis อาจมีปัญหาเรื่อง power ดังนั้นอาจต้องศึกษาคนไข้กลุ่มนี้ต่อไป เป็นต้น

ประโยคที่เขียนไว้ใน paragraph สุดท้ายของ editorial ก็คือ Historically, there is a widespread clinical perception that the use of norepinephrine in patients with shock may increase the risk of death. ..............................The results of the study by De Backer et al. should also put an end to the outdated view that the use of norepinephrine increases the risk of death.
ไม่ได้บอกนะว่าเป็นความเห็นที่ถูกนะ แต่ความสำคัญอย่างหนึ่งของ RCT ก็คือ การพยายามสร้างวิธีการหาคำตอบด้วยกระบวนการทางวิทยาศาสตร์การโดยพยายามขจัดอคติ และควบคุมตัวแปรต่างๆให้รัดกุมที่สุด บางครั้งผลที่ได้ก็ตรงกันข้ามกับความรู้ หรือความเชื่อเดิมๆ แต่การจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางการรักษา หรือแม้แต่ความเชื่อก็ขึ้นกับปัจจัยอื่นๆ

[noppacharn]

เอ่อ จำผิด AMI ใน dopamine 2.2% vs norepinephrine 3% (p=0.29) เอา ADR บางอันมาให้ดูกัน
Adverse events

                                                Dopamine                           Norepinephrine         P
Arrhythmias — no. (%)                207 (24.1)                       102 (12.4)         <0.001
Atrial fibrillation                             176 (20.5)                        90 (11.0)
Ventricular tachycardia                   21 (2.4)                             8 (1.0)
Ventricular fibrillation                      10 (1.2)                             4 (0.5)
Myocardial infarction — no. (%)      19 (2.2)                             25 (3.0)            0.29

Skin ischemia — no. (%)                 56 (6.5)                             34 (4.1)            0.09
Mild†                                               46 (5.4)                            28 (3.4)
Severe‡                                          10 (1.2)                             6 (0.7)

Arterial occlusion — no. (%)&sect;            23 (2.7)                            20 (2.4)           0.12
Arms or fingers                                 5 (0.6)                              1 (0.1)
Legs                                                  7  (0.                            13 (1.6)
Bowel                                               11 (1.3)                             6 (0.7)

[Phils]

ไม่มีคนตอบ เพราะอาจารย์ไม่ได้โพสต์ link ไว้ให้ครับ ขี้เกียจเข้าไป search หาเอง
http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/9/779

ไว้อ่านแล้วเดี๋ยวมาตอบครับ

[nOTE]

พอดีได้เลือกไปอ่านใน journal club ของ chest เมื่อสัปดาห์ที่แล้วครับ
อันที่รู้สึกแปลกเลยคือ
1. ไม่ได้แบ่งชนิดของ shock ตั้งแต่ต้น
2. ในการรักษา shock ไม่ว่าเป็นชนิดไหนนั้น confounding factor ค่อนข้างเยอะ ตัวอย่างเช่น ใน paper ไม่ได้กล่าวถึงการเลือกใช้ antibiotics เลย ซึ่งก็น่าจะมีผลต่อ outcome
3. ไม่ได้กล่าวถึง definition ของ shock แต่ละประเภท ตอน subgroup analysis ซึ่งไม่เข้าใจว่า กลุ่ม hypovolemic shock แต่ได้ DA และ NE (ซึ่งก็ไม่น่าใช่ hypovolemic shock ที่พวกเราเข้าใจกัน)

ส่วนในเรื่องการเปลี่ยนแปลง practice นั้น อ.วิศิษฎ์ ได้ให้ความเห็นไว้น่าสนใจมากๆ
ว่า ปกติเราก็เริ่มต้นจาก DA แล้ว step up ได้ ถ้ามีปัญหาเรื่อง arrhythmia เราก็เฝ้าระวัง หรือแก้ไขในขณะนั้น ถึงตอนนี้ก็สามารถเปลี่ยนไปใช้ inotroph ตัวอื่นได้ ไม่น่าจะต้องให้เรามาใช้ NE กันเป็นตัวแรก
และก็ต้องอย่าลืมว่า primary outcome ของ paper นี้นั้น มันไม่มีความแตกต่างกันครับ