CPC ประจำเดือน เมษายน 2555 อ.นพ.โอภาส พุทธเจริญ

[worsci]

CPC ประจำเดือน เมษายน 2555

วันพฤหัสบดีที่ 19 เมษายน 2555 เวลา 12.00-13.00 น. ห้องประชุมชั้น 1 ตึกอบรมวิชาการ

ผู้อภิปรายหลัก
Clinician: อ.นพ.โอภาส พุทธเจริญ
Radiologist: อ.พญ.เจนจีรา ปรึกษาดี
Diagnostician to be announced (concealed identity)
ขอเชิญอาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน แพทย์ประจำบ้านต่อยอด extern นิสิตแพทย์ และผู้สนใจ เข้าร่วมอภิปรายครับ

วรชาติ

[Rongpong]

เข้ามาเชียร์ครับ 

[KGB]

CPC drama 

[buabua]

เข้ามาเชียร์ Boss ด้วย 

[noppacharn]

เสียดายที่ไม่ได้อยู่ดูอะไร drama แบบครั้งนี้ แต่ไม่เป็นไรมาดู vdo ก็ได้

[Wanla]

เดือนนี้ ไม่มีผู้สนใจเข้ามา discuss หรือครับ

มีรางวัลสำหรับผู้ตอบได้ถูกต้องหรือใกล้เคียง เช่นเดียวกับทุกเดือนที่ผ่านมานะครับ 

[Wanla]

ผมเฉลยในห้องประชุมว่า คนไข้ได้รับการวินิจฉัยเป็น Edwardsiella tarda pyomyositis/myonecrosis ซึ่งคงเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมการจับสัตว์มารับประทานเป็นอาหาร โดยเฉพาะปลาน้ำจืด

และให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า significant Weil-Felix titers น่าจะเป็น cross reactivity ของ proteus antigens (ที่ใช้เตรียม W-F test) กับ edwardsiella antigens และผมได้แสดงรายงานคนไข้ใน Archives of Dermatology 1986 ที่เป็น Pseudomonas aeruginosa endocarditis และพบ high titer ของ OX2 เป็นหลักฐานประกอบ

แต่มิได้หมายความว่า Weil-Felix เป็น test ที่ไม่ดี; W-F เป็น test ที่ดีมากๆ ที่ควรนำมาใช้ช่วยประกอบการดูแลคนไข้ acute undifferentiated fever แต่มักถูกมองแบบคร่าวๆ แบบผิดพลาด จึงมักถูก underutilized ชนิดน่าเสียดาย

เพียงแต่ในรายนี้ W-F ถูกนำไปตรวจ ใน low likelihood setting จึงไปพบกับ false +ve เข้าอย่างจัง (high OX19 titers) เพราะคนไข้เป็น systemic gram negative infection เข้าพอดี

แต่ผมลืมให้ข้อมูลไปว่า serum ของคนไข้ ถูกนำมาตรวจซ้ำโดยใช้ indirect fluorescence antibody test ที่จำเพาะสำหรับ murine typhus แล้ว ได้ผลลบทั้ง IgM & IgG นะครับ

เป็นการยืนยันว่า +ve Weil-Felix test ในรายนี้ น่าจะเป็น cross reactivity จาก edwardsiella infection ไม่ใช่เป็น co-infection จาก rickettsia ครับ

ขอบคุณคุณหมอเจ้าของไข้ ซึ่งเป็นลูกศิษย์ผม ผู้ (คาดว่า) ไม่ประสงค์ออกนาม ที่นำ case นี้มา share ด้วย และเป็นธุระจัดการหลายประการ จนเราสามารถนำคนไข้ที่น่าสนใจมาศึกษากันนะครับ 

[Wanla]

เมื่อเห็นข้อมูลว่า Weil-Felix OX 19 +ve high titer แต่ murine typhus specific IFA negative แพทย์ส่วนใหญ่ คงคิดทันทีว่า Weil-Felix เป็น false +ve ใช่ไหมครับ

สำหรับคนไข้รายนี้ ความคิดนั้นไม่น่าจะผิด แต่ต้องอธิบายให้ละเอียดว่า ไม่ใช่ตัดสินว่า false +ve เพียงเพราะ test ที่ "ดูประหนึ่งว่า จำเพาะมากกว่า" ได้ผลเป็นลบนะครับ ถ้าคิดอย่างนั้น ก็อาจจะพลาดเสียแล้ว

เพราะการทดสอบทุกอัน ย่อมมีข้อจำกัดของมัน ดังตัวอย่างของงานวิจัยของ scrub typhus ซึ่งพบว่า คนไข้ scrub typhus ที่พิสูจน์จากการแยกเชื้อก่อโรคได้จากคนไข้ และตรวจหาสาเหตุของ acute febrile illness อื่นๆ ได้ผลลบนั้น ความไวและความจำเพาะของ Weil-Felix OX K กับ IFA for scrub typhus แทบไม่ต่างกันเลย (กล่าวคือ มีคนไข้ scrub typhus หลายราย ที่ตรวจได้ +ve OX K แต่ negative for scrub typhus IFA)

By the same token (ทำนองเดียวกัน) ในคนไข้รายนี้ การพบว่า ตรวจได้ +ve OX 19 แต่ negative for murine typhus IFA ไม่สามารถสรุปได้ว่า ผล OX 19 เป็น false +ve หรือ true +ve นะครับ (ใจแพทย์ส่วนใหญ่ พร้อมจะเชื่อว่า W-F น่าจะบวกลวง ด้วยภาพลักษณ์ของ IFA ที่ว่า "(โดยหลักการแล้ว) มันน่าเชื่อถือกว่า และมี accuracy มากกว่า Weil-Felix"

ต้องใช้ clinical context เข้ามาร่วมด้วยนะครับ ด้วยเหตุผลสองประการสำคัญคือ 1) คนไข้รายนี้มี definite diagnosis อื่นเรียบร้อยแล้ว และ 2) มีคำอธิบายที่ยอมรับได้ ว่า OX 19 ที่ +ve นั้น น่าจะมาจาก systemic edwardsiella infection ที่เขาเป็นนั่นเอง (antibody cross reactivity ระหว่างเชื้อแกรมลบด้วยกัน)

อนึ่ง การพบ +ve Weil-Felix ในคนไข้ที่ติดเชื้อแกรมลบนั้น ในอีกแง่หนึ่ง ก็มิได้ 'prevalent' หรือ 'routine' ถึงขนาดนั้น ตัวอย่างเช่น คนไข้ enteric fever จาก salmonella โดยทั่วไปแล้ว เราก็มิได้พบว่า เกิดปรากฏการณ์ +ve Weil-Felix แต่อย่างใด

ขอบคุณคุณปิยะ และอ.ณัฏฐิยา หน่วยภูมิคุ้มกันวิทยา ที่กรุณาอนุเคราะห์ ทำการตรวจ murine-specific IFA ให้ เพื่อการเรียนการสอน และการฝึกอบรมนะครับ